Preditores de remodelação adversa do ventrículo esquerdo e tamanho final do infarto após intervenção coronária percutânea primária para infarto do miocárdio com elevação do segmento ST: um estudo de análise de tensão usando ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca de rastreamento de recursos

O estudo incluirá 100 pacientes consecutivos com STEMI agudo apresentando-se ao laboratório de cateterismo do Aswan Heart Center para ICP primária que corresponda aos critérios de seleção. O diagnóstico de STEMI será baseado em:

Elevação sustentada do segmento ST de pelo menos 1 mm em pelo menos 2 derivações contíguas ou novo/presumivelmente novo bloqueio de ramo esquerdo, mais

• Dor de angina típica
• ou níveis diagnósticos de biomarcadores cardíacos séricos
• ou evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade de movimento de parede regional.

Os pacientes do estudo serão submetidos a ICP primária de acordo com as diretrizes práticas recentes e a política hospitalar local no tratamento de pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST. A ecocardiografia e a RMC serão realizadas duas vezes: dentro de 48 horas após a admissão e 3 meses após o evento índice.

Gerenciamento

• O eletrocardiograma de 12 derivações será registrado no início e 30 minutos após o procedimento. As alterações do segmento ST serão avaliadas na derivação única com a elevação do segmento ST mais proeminente antes da intervenção. A elevação do segmento ST será medida para o 0,5 mm mais próximo a 60 ms após o ponto J. A resolução significativa do segmento ST (STR) é definida como uma redução na elevação do segmento ST de 50% após 30 minutos de recanalização da artéria do infarto.

• Imediatamente antes do procedimento, os pacientes receberão aspirina (300 mg), clopidogrel (600 mg) ou ticagrelor (180 mg). O tratamento farmacológico adjuvante durante o procedimento incluirá:

  1. Heparina não fracionada como um bolus inicial de 70 U/kg e bolus adicionais durante o procedimento para atingir um tempo de coagulação ativado de 250 a 350 s (200 a 250 s se o antagonista da glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) for usado). A heparina será suspensa no final da intervenção coronária percutânea.
  2. O uso de um antagonista GPIIb/IIIa durante o procedimento, técnica de ICP primária, indicações e métodos de trombectomia, se indicado, será feito de acordo com os regulamentos da política hospitalar local e as diretrizes práticas mais recentes.

Serão recolhidos os seguintes dados:

1. Dados clínicos:

   Estes incluem idade, sexo, peso, altura, índice de massa corporal, área de superfície corporal, tabagismo, história de hipertensão ou diabetes mellitus, dislipidemia, história prévia de doença arterial coronariana (DAC) e intervenções coronarianas anteriores. Os tempos desde o início da dor até o primeiro contato médico, até o diagnóstico definitivo, a agulha e a restauração do fluxo coronário também serão registrados.

2. Trabalho de laboratório:

   Hemograma completo, INR, biomarcadores cardíacos (CK total, CK-MB, troponina), Peptídeo natriurético cerebral (BNP), supressão solúvel de tumorigenicidade 2 (sST2), enzimas hepáticas (ALT e AST), uréia e creatinina e eletrólitos séricos (Na, K).

3. Dados angiográficos:

   • O grau de fluxo da trombólise no infarto do miocárdio (TIMI):

O grau de fluxo TIMI será avaliado em três momentos diferentes; imediatamente após a angiografia coronária diagnóstica, após fiação do vaso culpado e ao final do procedimento.

• Fluxo TIMI 0: refere-se à ausência de qualquer fluxo anterógrado além de uma oclusão coronária.
• Fluxo TIMI 1: refere-se ao fluxo coronariano anterógrado fraco além da oclusão, com preenchimento incompleto do leito coronariano distal.
• Fluxo TIMI 2: refere-se ao fluxo anterógrado retardado ou lento com preenchimento completo do território distal.

• Fluxo TIMI 3: refere-se ao fluxo anterógrado normal com preenchimento completo do território distal.

  • Grau de blush miocárdico (MBG): O grau de blush miocárdico avalia a densidade de contraste na região miocárdica da artéria relacionada ao infarto em comparação com regiões de artérias não relacionadas ao infarto na angiografia coronária. Será informado ao final do procedimento.

• MBG 0: sem rubor miocárdico.
• MBG 1: blush miocárdico mínimo ou densidade de contraste.
• MBG 2: blush moderado ou densidade de contraste, mas menor que uma artéria contralateral ou ipsilateral não relacionada ao infarto.
• MBG 3: blush miocárdico normal ou densidade de contraste semelhante a uma artéria contralateral ou ipsilateral não relacionada ao infarto.

Quando o rubor miocárdico persistiu ("coloração"), esse fenômeno sugere vazamento do meio de contraste para o espaço extravascular e será classificado como 0 Reperfusão angiográfica incompleta é definida como grau de fluxo TIMI < 2 ou MBG < 2.

Protocolo de ecocardiografia:

Os pacientes serão submetidos a ecocardiografia transtorácica usando a sonda xMATRIX X5-1 phased array (1 - 5 MHz) das máquinas Philips iE33 xMATRIX e EPIQ 7 (Philips Medical Systems, Andover, MA, EUA). A pressão arterial e a frequência cardíaca durante o estudo serão registradas.

1. Ecocardiografia convencional:

   Visualizações padrão serão obtidas e analisadas de acordo com as diretrizes da American Society of Echocardiography. . As seguintes variáveis ​​serão observadas:

   1. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo: calculada pela regra de Simpson modificada traçando a borda endocárdica no final da diástole e no final da sístole nas projeções de duas e quatro câmaras.
   2. Volumes diastólicos e sistólicos finais do ventrículo esquerdo (DVVE e VVEV): valores absolutos e indexados à área de superfície corporal.
   3. Avaliação das anormalidades regionais da motilidade da parede: escores da motilidade da parede para os dezessete segmentos do miocárdio e índice de escore da motilidade da parede.
   4. Influxo mitral com Doppler pulsátil: velocidades das ondas E e A e relação E/A.
   5. Doppler tissular do anel mitral lateral e medial Velocidades das ondas E', A' e S', relações E/E' lateral e medial.
   6. Volume atrial esquerdo: absoluto e indexado à área de superfície corporal.

2. Ecocardiografia 2D Speckle tracking (STE) do ventrículo esquerdo:

   1. Aquisição de imagem:

      As imagens serão adquiridas utilizando a mesma sonda para ecocardiografia convencional do aparelho Philips. Loops digitais serão adquiridos a partir de visualizações de eixo curto paraesternal basal, médio e apical e visualizações de eixo longo apical, duas câmaras e quatro câmaras. As taxas de quadros devem ser superiores a cinquenta quadros por segundo.

   2. Análise de tensão:

   Os clipes armazenados digitalmente serão analisados ​​offline usando o software TomTec. Para cada uma das três incidências apicais, o operador identifica manualmente três pontos: dois em cada lado da válvula mitral e um terceiro no ápice do ventrículo esquerdo (VE). O software detecta automaticamente o endocárdio no final da sístole e rastreia o movimento do miocárdio durante todo o ciclo cardíaco. O software calcula automaticamente o pico de tensão longitudinal e circunferencial para cada segmento individual em um modelo de ventrículo esquerdo de dezessete segmentos, expresso como alvo, e calcula a tensão longitudinal/circunferencial global calculando a média das tensões locais ao longo de todo o ventrículo esquerdo. O software fornece as curvas de deformação para os 16 segmentos do miocárdio (excluindo a capa apical). Usando um processo semelhante para as visualizações de eixo curto, o software detecta automaticamente o endocárdio e gera tensão radial de pico para cada segmento do miocárdio.

3. Ecocardiografia 3D Speckle tracking (STE) do ventrículo esquerdo:

   1. Aquisição de imagem:

      • Ecocardiografia tridimensional As imagens serão adquiridas utilizando a mesma sonda do aparelho Philips para ecocardiografia convencional. As imagens serão adquiridas da janela apical, tendo o cuidado de incluir toda a cavidade do VE dentro do volume de varredura piramidal. O conjunto de dados será adquirido ao longo de 4 ciclos cardíacos consecutivos durante uma curta apneia para evitar artefatos de costura.

   2. Análise de tensão:

      • A análise off-line da deformação global e regional longitudinal, circunferencial e radial será realizada usando o software TomTec.

Protocolo de Ressonância Magnética Cardíaca:

Os estudos serão realizados em uma unidade de 1,5 T (AERA [Siemens Medical System, Erlangen, Alemanha]) usando disparo eletrocardiográfico e uma bobina de arranjo de fase dedicada ao coração. Para a avaliação dos volumes e função do VE, serão adquiridas imagens cine de precessão livre em estado estacionário (bSSFP) nas seguintes orientações: eixo longo vertical, eixo longo horizontal e eixo curto. Os parâmetros padrão são: tempo de repetição/tempo de eco 3,6/1,8 EM; ângulo de inclinação 50-70°; espessura da fatia 6 mm; matriz 160 × 256; campo de visão 350-400 mm; e resolução temporal de 25 mseg. O conjunto de imagens de eixo curto abrangerá inteiramente o ventrículo esquerdo, com um intervalo entre os cortes de 2 mm. Para imagens com realce tardio, uma dose de 0,15 mL de gadolínio por quilograma de peso corporal será administrada e as imagens serão adquiridas 10 minutos após a injeção do contraste. A sequência usada será uma sequência de pulso gradiente-eco de recuperação de inversão segmentada usando as mesmas orientações de imagem das imagens cine. Os parâmetros de varredura são: TR/TE 4,01/1,25 ms, ângulo de rotação de 15°, matriz 208 x256 e tamanho do voxel 1,6 x 1,3 x 5 mm3. T1 é ajustado para atingir a anulação ideal do sinal miocárdico.

Todas as imagens serão analisadas offline usando a estação de trabalho Philips IntelliSpace Portal V8.0 (Philips Healthcare, Best, Holanda) para análise dos volumes, função e tamanho do infarto do VE.

Análise de tensão de rastreamento de recursos:

Isso será realizado off-line usando o software Segment Medviso que estima curvas de deformação miocárdica computando campos de deformação entre quadros usando uma estratégia de rastreamento baseada em registro de imagem não rígido. Em vez de apenas rastrear os limites do miocárdio, o método usa todo o conteúdo da imagem (ou seja, pool de sangue e todo o miocárdio) durante o processo de otimização. A deformação lagrangiana miocárdica circunferencial e radial do VE é avaliada em imagens SSFP de cine de eixo curto; A deformação lagrangiana longitudinal é derivada das deformações verticais de eixo longo. Primeiro, os contornos endo e epicárdicos são desenhados manualmente no final da diástole nos eixos longo e curto. Os contornos são propagados automaticamente pelo software ao longo do ciclo cardíaco gerando curvas de strain do miocárdio e strain rate, com valores globais e regionais.28

Tamanho do infarto:

Isso será determinado usando a técnica de largura total na metade do máximo (FWHM), que usa metade do sinal máximo dentro da cicatriz como limiar. A área final total do infarto é expressa como porcentagem do volume do VE, dada pela soma do volume de hiperrealce nas imagens com realce tardio (necrose/cicatriz) para todos os cortes dividida pela soma dos volumes transversais do miocárdio do VE (% LV).

Os volumes, a função e a análise de tensão do VE serão realizados tanto no estudo inicial quanto no acompanhamento do estudo de RMC; o tamanho final do infarto será calculado a partir do estudo de acompanhamento.

Uma segunda visita de acompanhamento será agendada 6 meses após o evento índice para coletar os seguintes dados sobre o resultado clínico:

1. Mortalidade (todas as causas e cardíaca)
2. Angina recorrente avaliada pela classificação da Canadian Cardiovascular Society (CCS).
3. Reinfarto.
4. Revascularização da lesão alvo (TLR): repita a revascularização percutânea ou cirúrgica para uma lesão em qualquer lugar dentro do stent ou nas bordas de 5 mm proximal ou distal ao stent.
5. Revascularização do vaso alvo (TVR): Revascularização do mesmo vaso do evento primário seja cirúrgica ou percutânea diferente da definição de TLR.
6. Re-hospitalização por insuficiência cardíaca. Os dados sobre a adesão aos medicamentos também serão relatados. Um consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes