Predittori di rimodellamento ventricolare sinistro avverso e dimensioni finali dell'infarto dopo intervento coronarico percutaneo primario per infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST: uno studio di analisi della deformazione utilizzando l'ecocardiografia e la risonanza magnetica cardiaca con tracciamento delle caratteristiche

Lo studio arruolerà 100 pazienti consecutivi con STEMI acuto che si presenteranno al laboratorio di cateterizzazione dell'Aswan Heart Center per PCI primario che soddisfi i criteri di selezione. La diagnosi di STEMI si baserà su:

Sopraslivellamento sostenuto del segmento ST di almeno 1 mm in almeno 2 derivazioni contigue o blocco di branca sinistra nuovo/presumibilmente nuovo, più

• Tipico dolore anginoso
• o livelli diagnostici di biomarcatori cardiaci sierici
• o evidenza di imaging di nuova perdita di miocardio vitale o nuova anomalia del movimento della parete regionale.

I pazienti dello studio saranno sottoposti a PCI primario secondo le recenti linee guida pratiche e la politica ospedaliera locale nella gestione dei pazienti con IM con sopraslivellamento del tratto ST. L'ecocardiografia e la CMR verranno eseguite due volte: entro 48 ore dal ricovero e 3 mesi dopo l'evento indice.

Gestione

• L'elettrocardiogramma a dodici derivazioni verrà registrato al basale e 30 minuti dopo la procedura. I cambiamenti del segmento ST saranno valutati nella singola derivazione con l'elevazione del segmento ST più prominente prima dell'intervento. L'elevazione del segmento ST verrà misurata con l'approssimazione di 0,5 mm a 60 ms dopo il punto J. La risoluzione significativa del segmento ST (STR) è definita come una riduzione dell'elevazione del segmento ST del 50% dopo 30 minuti di ricanalizzazione dell'arteria infartuata.

• Immediatamente prima della procedura, i pazienti riceveranno aspirina (300 mg), clopidogrel (600 mg) o ticagrelor (180 mg). Il trattamento farmacologico aggiuntivo durante la procedura includerà:

  1. Eparina non frazionata come bolo iniziale di 70 U/kg e boli aggiuntivi durante la procedura per ottenere un tempo di coagulazione attivato da 250 a 350 s (da 200 a 250 s se si utilizza l'antagonista della glicoproteina IIb/IIIa (GPIIb/IIIa)). L'eparina verrà interrotta al termine dell'intervento coronarico percutaneo.
  2. L'uso di un antagonista GPIIb/IIIa durante la procedura, la tecnica PCI primaria, le indicazioni e i metodi di trombectomia, se indicati, saranno eseguiti secondo i regolamenti della politica ospedaliera locale e le linee guida pratiche più recenti.

Verranno raccolti i seguenti dati:

1. Dati clinici:

   Questi includono età, sesso, peso, altezza, indice di massa corporea, superficie corporea, abitudine al fumo, storia di ipertensione o diabete mellito, dislipidemia, storia precedente di malattia coronarica (CAD) e precedenti interventi coronarici. Verranno inoltre registrati i tempi dall'insorgenza del dolore al primo contatto medico, alla diagnosi definitiva, all'ago e al ripristino del flusso coronarico.

2. Attività di laboratorio:

   Emocromo completo, INR, biomarcatori cardiaci (CK totale, CK-MB, troponina), peptide natriuretico cerebrale (BNP), soppressione solubile della tumorigenicità 2 (sST2), enzimi epatici (ALT e AST), urea e creatinina ed elettroliti sierici (Na, K).

3. Dati angiografici:

   • Il grado di flusso della trombolisi nell'infarto del miocardio (TIMI):

Il grado di flusso TIMI sarà valutato in tre diversi punti temporali; subito dopo la coronarografia diagnostica, dopo aver cablato il vaso colpevole e al termine della procedura.

• Flusso TIMI 0: si riferisce all'assenza di qualsiasi flusso anterogrado oltre un'occlusione coronarica.
• Flusso TIMI 1: si riferisce a un debole flusso coronarico anterogrado oltre l'occlusione, con riempimento incompleto del letto coronarico distale.
• Flusso TIMI 2: si riferisce al flusso anterogrado ritardato o pigro con riempimento completo del territorio distale.

• Flusso TIMI 3: si riferisce al normale flusso anterogrado con riempimento completo del territorio distale.

  • Il grado di arrossamento miocardico (MBG): il grado di arrossamento miocardico valuta la densità di contrasto nella regione miocardica dell'arteria correlata all'infarto rispetto alle regioni delle arterie non correlate all'infarto sull'angiografia coronarica. Verrà comunicato al termine della procedura.

• MBG 0: nessun rossore miocardico.
• MBG 1: rossore miocardico minimo o densità di contrasto.
• MBG 2: rossore moderato o densità di contrasto, ma inferiore a un'arteria controlaterale o omolaterale non correlata all'infarto.
• MBG 3: rossore miocardico normale o densità di contrasto simile a un'arteria controlaterale o omolaterale non correlata all'infarto.

Quando il rossore miocardico persisteva ("colorazione"), questo fenomeno suggeriva la fuoriuscita del mezzo di contrasto nello spazio extravascolare e sarà classificato 0 La riperfusione incompleta angiografica è definita come grado di flusso TIMI < 2 o MBG < 2.

Protocollo ecocardiografico:

I pazienti saranno sottoposti a ecocardiografia transtoracica utilizzando la sonda settoriale phased array xMATRIX X5-1 (1 - 5 MHz) delle macchine Philips iE33 xMATRIX ed EPIQ 7 (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). Verranno registrate la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca durante lo studio.

1. Ecocardiografia convenzionale:

   Le visualizzazioni standard saranno ottenute e analizzate in conformità con le linee guida dell'American Society of Echocardiography. . Si noteranno le seguenti variabili:

   1. Frazione di eiezione ventricolare sinistra: calcolata con la regola di Simpson modificata tracciando il bordo endocardico a fine diastole e telesistole nelle viste bicamerali e quadricamerali.
   2. Volumi telediastolici e telesistolici del ventricolo sinistro (LVEDV e LVESV): valori assoluti e indicizzati alla superficie corporea.
   3. Valutazione delle anomalie del movimento della parete regionale: punteggi del movimento della parete per i diciassette segmenti miocardici e indice del punteggio del movimento della parete.
   4. Afflusso mitrale pulsato Doppler: velocità delle onde E e A e rapporto E/A.
   5. Velocità delle onde Doppler E', A' e S' del tessuto anulare mitralico laterale e mediale, rapporti E/E' laterale e mediale.
   6. Volume atriale sinistro: assoluto e indicizzato alla superficie corporea.

2. Ecocardiografia 2D Speckle tracking (STE) del ventricolo sinistro:

   1. Acquisizione dell'immagine:

      Le immagini verranno acquisite utilizzando la stessa sonda per ecocardiografia convenzionale della macchina Philips. I loop digitali saranno acquisiti dalle viste dell'asse corto parasternale basale, medio e apicale e dalle viste apicali dell'asse lungo, a due camere e quattro camere. I frame rate devono essere superiori a cinquanta fotogrammi al secondo.

   2. Analisi della deformazione:

   Le clip archiviate digitalmente verranno analizzate offline utilizzando il software TomTec. Per ciascuna delle tre viste apicali, l'operatore identifica manualmente tre punti: due su ciascun lato della valvola mitrale e un terzo all'apice del ventricolo sinistro (LV). Il software rileva automaticamente l'endocardio alla fine della sistole e tiene traccia del movimento del miocardio durante l'intero ciclo cardiaco. Il software calcola automaticamente la deformazione longitudinale e circonferenziale di picco per ogni singolo segmento in un modello del ventricolo sinistro a diciassette segmenti, espresso come occhio di bue, e calcola la deformazione longitudinale/circonferenziale globale calcolando la media delle deformazioni locali lungo l'intero ventricolo sinistro. Il software fornisce le curve di deformazione per i 16 segmenti miocardici (esclusa la calotta apicale). Utilizzando un processo simile per le viste dell'asse corto, il software rileva automaticamente l'endocardio e genera la deformazione radiale di picco per ciascun segmento miocardico.

3. Ecocardiografia 3D Speckle tracking (STE) del ventricolo sinistro:

   1. Acquisizione dell'immagine:

      • Ecocardiografia tridimensionale Le immagini saranno acquisite utilizzando la stessa sonda della macchina Philips per l'ecocardiografia convenzionale. Le immagini verranno acquisite dalla finestra apicale, avendo cura di includere l'intera cavità ventricolare sinistra all'interno del volume di scansione piramidale. Il set di dati verrà acquisito su 4 cicli cardiaci consecutivi durante una breve apnea per evitare artefatti di sutura.

   2. Analisi della deformazione:

      • L'analisi offline della deformazione longitudinale, circonferenziale e radiale globale e regionale verrà eseguita utilizzando il software TomTec.

Protocollo Risonanza Magnetica Cardiaca:

Gli studi verranno eseguiti su un'unità da 1,5 T (AERA [Siemens Medical System, Erlangen, Germania]) utilizzando il trigger elettrocardiografico e una bobina phase-array dedicata al cuore. Per la valutazione dei volumi e della funzione del ventricolo sinistro, saranno acquisite immagini cine in respiro trattenuto in precessione libera allo stato stazionario (bSSFP) nei seguenti orientamenti: asse lungo verticale, asse lungo orizzontale e asse corto. I parametri standard sono: tempo di ripetizione/tempo di eco 3.6/1.8 SM; angolo di ribaltamento 50-70°; spessore fetta 6 mm; matrice 160 × 256; campo visivo 350-400 mm; e risoluzione temporale 25 msec. Il set di immagini ad asse corto comprenderà interamente il ventricolo sinistro, con uno spazio tra le sezioni di 2 mm. Per l'imaging con miglioramento ritardato, verrà somministrata una dose di 0,15 ml di gadolinio per chilogrammo di peso corporeo e le immagini verranno acquisite 10 minuti dopo l'iniezione di contrasto. La sequenza utilizzata sarà una sequenza di impulsi gradiente-echo per il ripristino dell'inversione segmentata che utilizza gli stessi orientamenti dell'immagine delle immagini cinematografiche. I parametri di scansione sono: TR/TE 4.01/1.25 ms, flip angle 15°, matrice 208 x256 e dimensione voxel 1.6 x 1.3x5 mm3. T1 viene regolato per ottenere l'azzeramento ottimale del segnale miocardico.

Tutte le immagini verranno analizzate offline utilizzando la workstation Philips IntelliSpace Portal V8.0 (Philips Healthcare, Best, Paesi Bassi) per l'analisi dei volumi LV, della funzione e delle dimensioni dell'infarto.

Analisi della deformazione del monitoraggio delle caratteristiche:

Ciò verrà eseguito offline utilizzando il software Segment Medviso che stima le curve di deformazione miocardica calcolando i campi di deformazione inter-frame utilizzando una strategia di tracciamento basata sulla registrazione di immagini non rigide. Invece del solo tracciamento dei confini miocardici, il metodo utilizza l'intero contenuto dell'immagine (ad es. pool di sangue e intero miocardio) durante il processo di ottimizzazione. Il ceppo lagrangiano del miocardio LV circonferenziale e radiale viene valutato su immagini cine SSFP ad asse corto; la deformazione lagrangiana longitudinale è derivata da quella verticale ad asse lungo. In primo luogo, entrambi i contorni endo ed epicardici vengono disegnati manualmente alla fine della diastole nell'asse lungo e corto. I contorni vengono propagati automaticamente dal software durante tutto il ciclo cardiaco generando curve di deformazione miocardica e di velocità di deformazione, con valori sia globali che regionali.28

Dimensione dell'infarto:

Questo sarà determinato utilizzando la tecnica full width at half maximum (FWHM), che utilizza metà del segnale massimo all'interno della cicatrice come soglia. L'area totale dell'infarto finale è espressa come percentuale del volume del ventricolo sinistro, data dalla somma del volume dell'iperenhancement sulle immagini con mezzo di contrasto ritardato (necrosi/cicatrice) per tutte le sezioni diviso per la somma dei volumi della sezione trasversale del miocardio del ventricolo sinistro (% LV).

I volumi LV, la funzione e l'analisi della deformazione saranno eseguiti sia nello studio CMR di base che in quello di follow-up; la dimensione finale dell'infarto sarà calcolata dallo studio di follow-up.

Una seconda visita di follow-up sarà programmata a 6 mesi dall'evento indice per raccogliere i seguenti dati sull'esito clinico:

1. Mortalità (per tutte le cause e cardiaca)
2. Angina ricorrente valutata dalla classificazione della Canadian Cardiovascular Society (CCS).
3. Re-infarto.
4. Rivascolarizzazione della lesione target (TLR): ripetere la rivascolarizzazione percutanea o chirurgica per una lesione ovunque all'interno dello stent o per i bordi di 5 mm prossimali o distali allo stent.
5. Rivascolarizzazione del vaso target (TVR): rivascolarizzazione dello stesso vaso dell'evento primario, chirurgica o percutanea diversa dalla definizione di TLR.
6. Ri-ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Verranno riportati anche i dati sulla compliance ai farmaci. Un consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i pazienti