ST 상승 심근경색에 대한 일차 경피적 관상동맥 중재술 후 불리한 좌심실 재형성 및 최종 경색 크기의 예측 인자: 심초음파 및 특징 추적 심장 자기 공명을 이용한 긴장 분석 연구

이 연구는 선택 기준과 일치하는 1차 PCI를 위해 아스완 심장 센터 카테터 삽입 실험실에 제출하는 급성 STEMI가 있는 연속 100명의 환자를 등록할 것입니다. STEMI의 진단은 다음을 기반으로 합니다.

최소 2개의 연속 리드 또는 새로운/아마도 새로운 왼쪽 번들 분기 블록에서 최소 1mm의 지속적인 ST 세그먼트 상승

• 전형적인 협심증
• 또는 혈청 심장 바이오마커의 진단 수준
• 또는 생존 가능한 심근의 새로운 손실 또는 새로운 국부 벽 운동 이상에 대한 영상 증거.

연구 환자는 ST 상승 MI 환자 관리에 대한 최근 진료 지침 및 지역 병원 정책에 따라 일차 PCI를 받게 됩니다. 심초음파 및 CMR은 입원 후 48시간 이내 및 지표 이벤트 후 3개월의 두 번 수행됩니다.

관리

• 12-유도 심전도는 기준선 및 시술 후 30분에 기록됩니다. ST 세그먼트 변경은 개입 전에 가장 눈에 띄는 ST 세그먼트 상승이 있는 단일 리드에서 평가됩니다. ST 세그먼트 표고는 J 지점 이후 60ms에서 가장 가까운 0.5mm까지 측정됩니다. 상당한 ST 세그먼트 분해능(STR)은 경색 동맥 재개통 30분 후 ST 세그먼트 상승이 50% 감소한 것으로 정의됩니다.

• 시술 직전에 환자는 아스피린(300mg), 클로피도그렐(600mg) 또는 티카그렐러(180mg)를 투여받습니다. 절차 중 보조 약리학적 치료에는 다음이 포함됩니다.

  1. 70 U/kg의 초기 볼루스로서 미분획 헤파린 및 250~350초(당단백질 IIb/IIIa(GPIIb/IIIa) 길항제가 사용되는 경우 200~250초)의 활성화된 응고 시간을 달성하기 위한 절차 동안 추가 볼루스. 헤파린은 경피적 관상동맥 중재술 종료 시 중단됩니다.
  2. 시술 중 GPIIb/IIIa 길항제 사용, 일차 PCI 기술, 적응증 및 혈전 절제술 방법(필요한 경우)은 현지 병원 정책 및 최신 진료 지침의 규정에 따라 수행됩니다.

다음 데이터가 수집됩니다.

1. 임상 데이터:

   여기에는 연령, 성별, 체중, 키, 체질량 지수, 체표면적, 흡연 상태, 고혈압 또는 당뇨병 병력, 이상지질혈증, 관상동맥질환(CAD) 병력 및 이전 관상동맥 중재술이 포함됩니다. 통증 시작부터 첫 번째 의료 접촉, 최종 진단, 바늘 및 관상 동맥 흐름의 회복까지의 시간도 기록됩니다.

2. 실험실 작업:

   전체 혈구 수, INR, 심장 바이오마커(총 CK, CK-MB, 트로포닌), 뇌 나트륨 이뇨 펩티드(BNP), 가용성 종양원성 억제 2(sST2), 간 효소(ALT 및 AST), 요소 및 크레아티닌, 혈청 전해질 (나, 케이).

3. 혈관조영 데이터:

   • 심근 경색(TIMI) 흐름 등급의 혈전 용해:

TIMI 흐름 등급은 세 가지 다른 시점에서 평가됩니다. 진단 관상 동맥 조영술 직후, 범인 혈관을 배선한 후 및 절차가 끝날 때.

• TIMI 0 흐름: 관상동맥 폐색을 넘어 전방 흐름이 없음을 나타냅니다.
• TIMI 1 흐름: 원위 관상동맥 바닥이 불완전하게 채워져 폐색을 넘어서 희미한 전방 관상동맥 흐름을 나타냅니다.
• TIMI 2 흐름: 원위 영역이 완전히 채워지는 지연되거나 느린 전방 흐름을 나타냅니다.

• TIMI 3 흐름: 원위 영역이 완전히 채워진 정상 전향 흐름을 나타냅니다.

  • 심근 홍조 등급(MBG): 심근 홍조 등급은 관상 동맥 조영술에서 경색 관련 동맥의 심근 부위와 비경색 관련 동맥 부위의 조영 밀도를 평가합니다. 절차가 끝나면 보고됩니다.

• MBG 0: 심근 홍조 없음.
• MBG 1: 최소 심근 홍조 또는 대비 밀도.
• MBG 2: 홍조 또는 조영 밀도가 중간 정도이지만 반대쪽 또는 동측 비 경색 관련 동맥보다 낮습니다.
• MBG 3: 반대측 또는 동측 비 경색 관련 동맥과 유사한 정상 심근 홍조 또는 조영 밀도.

심근 홍조가 지속되는 경우("염색") 이 현상은 조영제가 혈관외 공간으로 누출되었음을 시사하며 0등급이 됩니다. 혈관조영 불완전 재관류는 TIMI 흐름 등급 < 2 또는 MBG < 2로 정의됩니다.

심초음파 프로토콜:

환자는 Philips iE33 xMATRIX 및 EPIQ 7 기계(Philips Medical Systems, Andover, MA, USA)의 xMATRIX X5-1 위상 배열 섹터 프로브(1 - 5MHz)를 사용하여 경흉부 심초음파 검사를 받게 됩니다. 연구 중 혈압과 심박수가 기록됩니다.

1. 기존 심초음파:

   미국 심초음파 가이드라인에 따라 표준 보기를 얻고 분석합니다. . 다음 변수가 기록됩니다.

   1. 좌심실 박출률: 2챔버 및 4챔버 뷰에서 확장기말 및 수축기말에서 심내막 경계를 추적하여 수정된 Simpson의 규칙에 의해 계산됩니다.
   2. 좌심실 확장기말 및 수축기말 용적(LVEDV 및 LVESV): 절대값이며 체표면적으로 지수화됨.
   3. 국부적인 벽 운동 이상 평가: 17개의 심근 분절에 대한 벽 운동 점수 및 벽 운동 점수 지수.
   4. 펄스 도플러 승모판 유입: E 및 A 파동 속도 및 E/A 비율.
   5. 측면 및 내측 승모판 환상 조직 도플러 E', A' 및 S' 파동 속도, 측면 및 내측 E/E' 비율.
   6. 좌심방 용적: 절대적이며 신체 표면적에 대해 지수화됨.

2. 좌심실의 2D 스펙클 추적 심초음파(STE):

   1. 이미지 획득:

      필립스 기계의 기존 심초음파에 대해 동일한 프로브를 사용하여 이미지를 획득합니다. 디지털 루프는 기저부, 중간 및 정점 흉골 옆 단축 뷰와 정점 장축, 2챔버 및 4챔버 뷰에서 획득됩니다. 프레임 속도는 초당 50프레임 이상이어야 합니다.

   2. 변형률 분석:

   디지털 방식으로 저장된 클립은 TomTec 소프트웨어를 사용하여 오프라인으로 분석됩니다. 3개의 정점 보기 각각에 대해 조작자는 승모판의 각 측면에 2개, 좌심실(LV) 정점에 3개의 지점을 수동으로 식별합니다. 이 소프트웨어는 수축기 말기에 심내막을 자동으로 감지하고 전체 심장 주기 동안 심근 운동을 추적합니다. 이 소프트웨어는 과녁으로 표현되는 17개 세그먼트 좌심실 모델의 각 개별 세그먼트에 대한 최대 세로 및 원주 변형률을 자동으로 계산하고 전체 좌심실을 따라 국소 변형률을 평균하여 전체 세로/원주 변형률을 계산합니다. 소프트웨어는 16개의 심근 세그먼트(apical cap 제외)에 대한 스트레인 곡선을 제공합니다. 짧은 축 보기에 대해 유사한 프로세스를 사용하여 소프트웨어는 자동으로 심내막을 감지하고 각 심근 세그먼트에 대한 최대 방사형 변형을 생성합니다.

3. 좌심실의 3D 스펙클 추적 심초음파(STE):

   1. 이미지 획득:

      • 3차원 심초음파 이미지는 기존 심초음파용 Philips 기계의 동일한 프로브를 사용하여 획득합니다. 피라미드형 스캔 볼륨 내에 전체 LV 캐비티를 포함하도록 주의하면서 정점 창에서 이미지를 획득합니다. 데이터 세트는 스티칭 아티팩트를 피하기 위해 짧은 숨을 참는 동안 4회 연속 심장 주기에 걸쳐 수집됩니다.

   2. 변형률 분석:

      • TomTec 소프트웨어를 사용하여 글로벌 및 지역 종방향, 원주 및 방사형 변형의 오프라인 분석을 수행합니다.

심장 자기 공명 프로토콜:

연구는 심전도 트리거링 및 심장 전용 위상 배열 코일을 사용하여 1.5T 장치(AERA[Siemens Medical System, Erlangen, Germany])에서 수행됩니다. 좌심실 용적 및 기능 평가를 위해 수직 장축, 수평 장축 및 단축의 방향으로 정상 상태 자유세차 숨참기 영상(bSSFP)을 획득합니다. 표준 매개변수: 반복 시간/반향 시간 3.6/1.8 ms; 뒤집기 각도 50-70°; 슬라이스 두께 6mm; 매트릭스 160 × 256; 시야 350-400 mm; 시간 분해능 25msec. 짧은 축 이미지 세트는 2mm의 슬라이스 간극으로 좌심실을 완전히 포함합니다. 지연 증강 영상의 경우 체중 1kg당 0.15mL의 가돌리늄을 투여하고 조영제 주입 10분 후에 영상을 얻습니다. 사용되는 시퀀스는 시네 이미지와 동일한 이미지 방향을 사용하는 분할된 반전 복구 그래디언트-에코 펄스 시퀀스입니다. 스캔 매개변수는 TR/TE 4.01/1.25ms, 플립 각도 15°, 매트릭스 208 x256 및 복셀 크기 1.6 x 1.3x5 mm3입니다. T1은 심근 신호의 최적 무효화를 달성하도록 조정됩니다.

모든 이미지는 LV 볼륨, 기능 및 경색 크기 분석을 위해 Philips IntelliSpace Portal V8.0 워크스테이션(Philips Healthcare, Best, The Netherlands)을 사용하여 오프라인으로 분석됩니다.

특징 추적 변형 분석:

이것은 비강체 이미지 등록을 기반으로 한 추적 전략을 사용하여 프레임 간 변형 필드를 계산하여 심근 변형 곡선을 추정하는 Segment Medviso 소프트웨어를 사용하여 오프라인으로 수행됩니다. 심근 경계만 추적하는 대신 이 방법은 전체 이미지 콘텐츠(즉, 혈액 풀 및 전체 심근) 최적화 프로세스 동안. 원주 및 요골 좌심실 심근 라그랑주 스트레인은 단축 시네 SSFP 이미지에서 평가됩니다. 세로 라그랑지안 변형은 수직 장축 변형에서 파생됩니다. 첫째, 심외막 윤곽선과 심외막 윤곽선 모두 긴 축과 짧은 축의 확장기말에 수동으로 그려집니다. 윤곽선은 글로벌 및 지역 값을 모두 포함하는 심근 변형률 및 변형율 곡선을 생성하는 심장 주기 전반에 걸쳐 소프트웨어에 의해 자동으로 전파됩니다.28

경색 크기:

이는 흉터 내 최대 신호의 절반을 임계값으로 사용하는 FWHM(full width at half maximum) 기법을 사용하여 결정됩니다. 총 최종 경색 영역은 좌심실 심근 단면 부피(% LV).

좌심실 부피, 기능 및 변형 분석은 기준선 및 후속 CMR 연구 모두에서 수행됩니다. 최종 경색 크기는 후속 연구에서 계산됩니다.

임상 결과에 대한 다음 데이터를 수집하기 위해 인덱스 이벤트 6개월에 두 번째 후속 방문이 예정됩니다.

1. 사망률(모든 원인 및 심장)
2. 캐나다 심혈관 학회(CCS) 등급으로 평가한 재발성 협심증.
3. 재경색.
4. 표적 병변 재관류술(TLR): 스텐트 내의 병변 또는 스텐트의 근위 또는 원위 5mm 경계에 대해 경피적 또는 외과적 재관류술을 반복합니다.
5. 표적 혈관 재생술(TVR): TLR 정의 이외의 외과적 또는 경피적 일차 이벤트의 동일한 혈관 재생술.
6. 심부전으로 재입원. 약물 순응도에 대한 데이터도 보고됩니다. 서면 동의서는 모든 환자로부터 얻을 것입니다.