Czynniki predykcyjne niekorzystnej przebudowy lewej komory i ostatecznej wielkości zawału po pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST: badanie analizy obciążenia z wykorzystaniem echokardiografii i śledzenia cech rezonansu magnetycznego serca

Do badania zostanie włączonych 100 kolejnych pacjentów z ostrym STEMI zgłaszających się do laboratorium cewnikowania Asuan Heart Center w celu wykonania pierwotnej PCI, spełniających kryteria selekcji. Rozpoznanie STEMI będzie oparte na:

Utrzymujące się uniesienie odcinka ST o co najmniej 1 mm w co najmniej 2 sąsiadujących ze sobą odprowadzeniach lub nowy/prawdopodobnie nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa plus

• Typowy ból anginowy
• lub diagnostyczne poziomy biomarkerów sercowych w surowicy
• lub badania obrazowe świadczące o nowej utracie zdolnego do życia mięśnia sercowego lub nowej regionalnej nieprawidłowości ruchu ściany.

Pacjenci biorący udział w badaniu zostaną poddani pierwotnej PCI zgodnie z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi praktyki i lokalnymi zasadami postępowania szpitalnego w leczeniu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Echokardiografia i CMR zostaną wykonane dwukrotnie: w ciągu 48 godzin od przyjęcia i 3 miesięcy po zdarzeniu indeksowym.

Kierownictwo

• Dwunastoodprowadzeniowy elektrokardiogram zostanie zarejestrowany na początku badania i 30 minut po zabiegu. Zmiany odcinka ST będą oceniane w pojedynczym odprowadzeniu z najbardziej widocznym uniesieniem odcinka ST przed interwencją. Uniesienie odcinka ST zostanie zmierzone z dokładnością do 0,5 mm po 60 ms od punktu J. Istotną rozdzielczość odcinka ST (STR) definiuje się jako zmniejszenie uniesienia odcinka ST o 50% po 30 minutach rekanalizacji tętnicy zawałowej.

• Bezpośrednio przed zabiegiem pacjenci otrzymają aspirynę (300 mg), klopidogrel (600 mg) lub tikagrelor (180 mg). Wspomagające leczenie farmakologiczne w trakcie zabiegu będzie obejmowało:

  1. Heparyna niefrakcjonowana jako początkowy bolus 70 j./kg i dodatkowe bolusy podczas zabiegu, aby osiągnąć czas krzepnięcia po aktywacji od 250 do 350 s (200 do 250 s, jeśli stosuje się antagonistę glikoproteiny IIb/IIIa (GPIIb/IIIa)). Heparyna zostanie odstawiona po zakończeniu przezskórnej interwencji wieńcowej.
  2. Zastosowanie antagonisty GPIIb/IIIa podczas zabiegu, technika pierwotnej PCI, wskazania i metody trombektomii, jeśli są wskazane, będą wykonywane zgodnie z przepisami lokalnej polityki szpitalnej i najnowszymi wytycznymi dotyczącymi praktyki.

Gromadzone będą następujące dane:

1. Dane kliniczne:

   Obejmują one wiek, płeć, wagę, wzrost, wskaźnik masy ciała, powierzchnię ciała, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę w wywiadzie, dyslipidemię, wcześniejszą historię choroby niedokrwiennej serca (CAD) i wcześniejsze interwencje wieńcowe. Rejestrowane będą również czasy od początku bólu do pierwszego kontaktu z lekarzem, do ostatecznej diagnozy, do igły i do przywrócenia przepływu wieńcowego.

2. Prace laboratoryjne:

   Morfologia, INR, biomarkery sercowe (całkowita CK, CK-MB, troponina), mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP), rozpuszczalna supresja rakotwórczości 2 (sST2), enzymy wątrobowe (ALT i AST), mocznik i kreatynina oraz elektrolity w surowicy (Na, K).

3. Dane angiograficzne:

   • Stopień przepływu trombolizy w zawale mięśnia sercowego (TIMI):

Stopień przepływu TIMI zostanie oceniony w trzech różnych punktach czasowych; bezpośrednio po koronarografii diagnostycznej, po podłączeniu cewnika do naczynia sprawczego i po zakończeniu zabiegu.

• Przepływ TIMI 0: odnosi się do braku jakiegokolwiek przepływu wstecznego poza okluzją wieńcową.
• Przepływ TIMI 1: odnosi się do słabego wstecznego przepływu wieńcowego poza okluzją, z niecałkowitym wypełnieniem dystalnego łożyska wieńcowego.
• Przepływ TIMI 2: odnosi się do opóźnionego lub powolnego przepływu wstecznego z całkowitym wypełnieniem obszaru dystalnego.

• Przepływ TIMI 3: odnosi się do normalnego przepływu wstecznego z całkowitym wypełnieniem obszaru dystalnego.

  • Stopień zarumienienia mięśnia sercowego (MBG): Stopień zarumienienia mięśnia sercowego ocenia gęstość kontrastu w obszarze mięśnia sercowego tętnicy związanej z zawałem w porównaniu z obszarami tętnic niezwiązanych z zawałem w koronarografii. Zostanie to zgłoszone pod koniec procedury.

• MBG 0: brak rumienia mięśnia sercowego.
• MBG 1: minimalny rumieniec mięśnia sercowego lub gęstość kontrastu.
• MBG 2: umiarkowane zaczerwienienie lub gęstość kontrastu, ale mniejsza niż tętnica niezwiązana z zawałem po przeciwnej stronie lub po tej samej stronie.
• MBG 3: prawidłowy rumieniec mięśnia sercowego lub gęstość kontrastu podobna do kontralateralnej lub po tej samej stronie tętnicy niezwiązanej z zawałem.

Gdy zaczerwienienie mięśnia sercowego utrzymywało się („zabarwienie”), zjawisko to sugerowało wyciek środka kontrastowego do przestrzeni pozanaczyniowej i zostanie ocenione jako 0. Niepełna reperfuzja angiograficzna jest definiowana jako stopień przepływu wg TIMI < 2 lub MBG < 2.

Protokół echokardiografii:

Pacjenci zostaną poddani echokardiografii przezklatkowej przy użyciu sondy sektorowej z układem fazowym xMATRIX X5-1 (1–5 MHz) urządzeń Philips iE33 xMATRIX i EPIQ 7 (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). Ciśnienie krwi i tętno podczas badania będą rejestrowane.

1. Konwencjonalna echokardiografia:

   Standardowe widoki zostaną uzyskane i przeanalizowane zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego. . Następujące zmienne zostaną odnotowane:

   1. Frakcja wyrzutowa lewej komory: obliczona według zmodyfikowanej reguły Simpsona przez śledzenie granicy wsierdzia w końcowym rozkurczu i końcowym skurczu w projekcjach dwujamowych i czterojamowych.
   2. Objętości końcoworozkurczowe i końcowoskurczowe lewej komory (LVEDV i LVESV): wartości bezwzględne i indeksowane do powierzchni ciała.
   3. Ocena regionalnych nieprawidłowości ruchomości ściany: wyniki ruchu ściany dla siedemnastu segmentów mięśnia sercowego i wskaźnik oceny ruchu ściany.
   4. Pulsacyjny dopplerowski napływ mitralny: prędkości fali E i A oraz stosunek E/A.
   5. Prędkości fal E', A' i S' w tkance pierścienia mitralnego bocznego i przyśrodkowego pierścienia mitralnego, współczynniki boczne i przyśrodkowe E/E'.
   6. Objętość lewego przedsionka: bezwzględna i indeksowana do powierzchni ciała.

2. Echokardiografia 2D Speckle Tracking (STE) lewej komory:

   1. Akwizycja obrazu:

      Obrazy będą pozyskiwane przy użyciu tej samej sondy do konwencjonalnej echokardiografii na aparacie firmy Philips. Pętle cyfrowe zostaną pobrane z projekcji przymostkowych w osi podstawowej, środkowej i koniuszkowej oraz w osi długiej koniuszkowej, projekcji dwu- i czterojamowych. Liczba klatek na sekundę musi być wyższa niż pięćdziesiąt klatek na sekundę.

   2. Analiza szczepu:

   Cyfrowo zapisane klipy będą analizowane w trybie offline za pomocą oprogramowania TomTec. Dla każdego z trzech widoków koniuszkowych operator ręcznie określa trzy punkty: dwa po każdej stronie zastawki mitralnej i trzeci na koniuszku lewej komory (LV). Oprogramowanie automatycznie wykrywa wsierdzie w końcowym skurczu i śledzi ruch mięśnia sercowego podczas całego cyklu pracy serca. Oprogramowanie automatycznie oblicza szczytowe odkształcenie wzdłużne i obwodowe dla każdego pojedynczego segmentu w siedemnastosegmentowym modelu lewej komory, wyrażone jako strzał w dziesiątkę, i oblicza globalne odkształcenie wzdłużne/obwodowe poprzez uśrednienie odkształceń lokalnych wzdłuż całej lewej komory. Oprogramowanie zapewnia krzywe odkształcenia dla 16 segmentów mięśnia sercowego (z wyłączeniem czapeczki wierzchołkowej). Korzystając z podobnego procesu dla widoków w osi krótkiej, oprogramowanie automatycznie wykrywa wsierdzie i generuje szczytowe odkształcenie promieniowe dla każdego segmentu mięśnia sercowego.

3. Echokardiografia 3D Speckle Tracking (STE) lewej komory:

   1. Akwizycja obrazu:

      • Echokardiografia trójwymiarowa Obrazy będą uzyskiwane przy użyciu tej samej sondy co aparat firmy Philips do konwencjonalnej echokardiografii. Obrazy będą pozyskiwane z okienka wierzchołkowego, zwracając uwagę na to, aby cała jama LV była objęta obrazem piramidalnym. Zestaw danych zostanie pozyskany w ciągu 4 kolejnych cykli pracy serca podczas krótkiego wstrzymania oddechu, aby uniknąć zszywania artefaktów.

   2. Analiza szczepu:

      • Analiza offline globalnego i regionalnego odkształcenia wzdłużnego, obwodowego i promieniowego zostanie przeprowadzona za pomocą oprogramowania TomTec.

Protokół rezonansu magnetycznego serca:

Badania zostaną przeprowadzone na aparacie 1,5 T (AERA [Siemens Medical System, Erlangen, Niemcy]) z wykorzystaniem wyzwalania elektrokardiograficznego i dedykowanej dla serca cewki fazowej. W celu oceny objętości i funkcji lewej komory, obrazy cine z zatrzymaną oddechem z precesją swobodną w stanie ustalonym (bSSFP) zostaną uzyskane w następujących orientacjach: pionowa oś długa, pozioma oś długa i oś krótka. Standardowe parametry to: czas powtórzenia/czas echa 3,6/1,8 SM; kąt obrotu 50-70°; grubość plastra 6 mm; matryca 160×256; pole widzenia 350-400 mm; i rozdzielczość czasowa 25 ms. Zestaw obrazów w osi krótkiej obejmie całkowicie lewą komorę, z odstępem między przekrojami wynoszącym 2 mm. W przypadku obrazowania z opóźnionym wzmocnieniem zostanie podana dawka 0,15 ml gadolinu na kilogram masy ciała, a obraz zostanie uzyskany 10 minut po wstrzyknięciu kontrastu. Stosowana sekwencja będzie sekwencją impulsów echa gradientowego z odzyskiwaniem inwersji z segmentacją, wykorzystującą te same orientacje obrazu, co obrazy cine. Parametry skanowania to: TR/TE 4,01/1,25 ms, kąt odwrócenia 15°, matryca 208 x 256, wielkość woksela 1,6 x 1,3 x 5 mm3. T1 jest dostosowywany w celu uzyskania optymalnego zerowania sygnału mięśnia sercowego.

Wszystkie obrazy będą analizowane w trybie offline przy użyciu stacji roboczej Philips IntelliSpace Portal V8.0 (Philips Healthcare, Best, Holandia) w celu analizy objętości LV, czynności i rozmiaru zawału.

Analiza odkształcenia śledzenia cech:

Zostanie to przeprowadzone w trybie offline przy użyciu oprogramowania Segment Medviso, które szacuje krzywe odkształcenia mięśnia sercowego poprzez obliczenie pól deformacji międzyramkowych przy użyciu strategii śledzenia opartej na rejestracji niesztywnego obrazu. Zamiast śledzenia samych granic mięśnia sercowego, metoda wykorzystuje całą zawartość obrazu (tj. puli krwi i całego mięśnia sercowego) podczas procesu optymalizacji. Obwodowe i promieniowe napięcie Lagrange'a mięśnia sercowego LV ocenia się na obrazach SSFP w osi krótkiej; podłużne odkształcenie Lagrange'a pochodzi od pionowych odkształceń o długiej osi. Najpierw kontury endo- i nasierdziowe są rysowane ręcznie w końcowym rozkurczu w osi długiej i krótkiej. Kontury są propagowane automatycznie przez oprogramowanie w całym cyklu pracy serca, generując krzywe odkształcenia mięśnia sercowego i krzywe szybkości odkształcenia, z wartościami zarówno globalnymi, jak i regionalnymi.28

Rozmiar zawału:

Zostanie to określone przy użyciu techniki pełnej szerokości w połowie maksimum (FWHM), w której jako wartość progową wykorzystuje się połowę maksymalnego sygnału w obrębie blizny. Całkowita końcowa powierzchnia zawału jest wyrażona jako procent objętości LV, jako suma objętości hiperwzmocnienia na obrazach z opóźnionym wzmocnieniem kontrastowym (martwica/blizna) dla wszystkich przekrojów podzielona przez sumę objętości przekroju poprzecznego mięśnia LV (% LV).

Objętości LV, analiza funkcji i odkształcenia zostaną przeprowadzone zarówno w początkowym, jak i kontrolnym badaniu CMR; ostateczna wielkość zawału zostanie obliczona na podstawie badania kontrolnego.

Druga wizyta kontrolna zostanie zaplanowana na 6 miesięcy od zdarzenia indeksowego w celu zebrania następujących danych dotyczących wyniku klinicznego:

1. Śmiertelność (całkowita i sercowa)
2. Nawracająca dławica piersiowa oceniana według klasyfikacji Canadian Cardiovascular Society (CCS).
3. Ponowny zawał.
4. Rewaskularyzacja docelowej zmiany chorobowej (TLR): powtórz przezskórną lub chirurgiczną rewaskularyzację zmiany chorobowej w dowolnym miejscu w obrębie stentu lub na 5-milimetrowych granicach proksymalnych lub dystalnych od stentu.
5. Rewaskularyzacja naczynia docelowego (TVR): Rewaskularyzacja tego samego naczynia pierwotnego zdarzenia, chirurgiczna lub przezskórna inna niż definicja TLR.
6. Ponowna hospitalizacja z powodu niewydolności serca. Raportowane będą również dane dotyczące przestrzegania zaleceń lekarskich. Od każdego pacjenta zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda