Prediktory nepříznivé remodelace levé komory a konečné velikosti infarktu po primární perkutánní koronární intervenci pro infarkt myokardu s elevace ST: Studie kmenové analýzy využívající echokardiografii a srdeční magnetickou rezonanci se sledováním funkcí

Do studie bude zařazeno 100 po sobě jdoucích pacientů s akutním STEMI, kteří se dostaví do katetrizační laboratoře Aswan Heart Center pro primární PCI splňující kritéria výběru. Diagnóza STEMI bude založena na:

Trvalá elevace segmentu ST alespoň 1 mm v alespoň 2 sousedících svodech nebo novém/pravděpodobně novém bloku levého raménka, plus

• Typická anginózní bolest
• nebo diagnostické hladiny sérových srdečních biomarkerů
• nebo zobrazovací důkaz nové ztráty životaschopného myokardu nebo nové abnormality pohybu regionální stěny.

Pacienti ve studii podstoupí primární PCI v souladu s aktuálními praktickými pokyny a místní politikou nemocnice při léčbě pacientů s MI s elevace ST. Echokardiografie a CMR budou provedeny dvakrát: do 48 hodin od přijetí a 3 měsíce po indexové události.

Řízení

• Dvanáctisvodový elektrokardiogram bude zaznamenán na začátku a 30 minut po výkonu. Změny segmentu ST budou vyhodnoceny v jediném svodu s nejvýraznější elevací ST segmentu před intervencí. Výška segmentu ST bude měřena s přesností na 0,5 mm 60 ms za bodem J. Významné rozlišení ST segmentu (STR) je definováno jako snížení elevace ST segmentu o 50 % po 30 minutách rekanalizace infarktové tepny.

• Bezprostředně před výkonem dostanou pacienti aspirin (300 mg), klopidogrel (600 mg) nebo tikagrelor (180 mg). Doplňková farmakologická léčba během procedury bude zahrnovat:

  1. Nefrakcionovaný heparin jako počáteční bolus 70 U/kg a další bolusy během procedury k dosažení aktivovaného času srážení 250 až 350 s (200 až 250 s, pokud je použit antagonista glykoproteinu IIb/IIIa (GPIIb/IIIa). Heparin bude vysazen na konci perkutánní koronární intervence.
  2. Použití antagonisty GPIIb/IIIa během výkonu, primární PCI technika, indikace a metody trombektomie, pokud jsou indikovány, se budou provádět podle předpisů místní nemocnice a nejnovějších praktických pokynů.

Budou shromažďovány následující údaje:

1. Klinická data:

   Patří mezi ně věk, pohlaví, hmotnost, výška, index tělesné hmotnosti, tělesný povrch, kouření, anamnéza hypertenze nebo diabetes mellitus, dyslipidémie, anamnéza onemocnění koronárních tepen (CAD) a předchozí koronární intervence. Zaznamenány budou také doby od nástupu bolesti do prvního lékařského kontaktu, definitivní diagnózy, vpichu a obnovení koronárního průtoku.

2. Laboratorní práce:

   Kompletní krevní obraz, INR, srdeční biomarkery (celková CK, CK-MB, troponin), mozkový natriuretický peptid (BNP), rozpustná suprese tumorigenicity 2 (sST2), jaterní enzymy (ALT a AST), močovina a kreatinin a sérové ​​elektrolyty (Na, K).

3. Angiografická data:

   • Průtokový stupeň trombolýzy u infarktu myokardu (TIMI):

Stupeň toku TIMI bude hodnocen ve třech různých časových bodech; bezprostředně po diagnostické koronarografii, po zapojení cévy viníka a na konci výkonu.

• Tok TIMI 0: odkazuje na nepřítomnost jakéhokoli antegrádního toku za koronární okluzí.
• Průtok TIMI 1: označuje slabý antegrádní koronární průtok za okluzí s neúplným naplněním distálního koronárního řečiště.
• Tok TIMI 2: označuje zpožděný nebo pomalý antegrádní tok s úplným zaplněním distální oblasti.

• TIMI 3 tok: odkazuje na normální antegrádní tok s úplným vyplněním distální oblasti.

  • Stupeň zčervenání myokardu (MBG): Stupeň zčervenání myokardu hodnotí hustotu kontrastu v myokardiální oblasti tepny související s infarktem ve srovnání s oblastmi tepen nesouvisejících s infarktem na koronarografii. Bude to nahlášeno na konci postupu.

• MBG 0: žádné zčervenání myokardu.
• MBG 1: minimální zarudnutí myokardu nebo hustota kontrastu.
• MBG 2: střední hustota ruměnce nebo kontrastu, ale menší než kontralaterální nebo ipsilaterální tepna nesouvisející s infarktem.
• MBG 3: normální myokardiální ruměnec nebo hustota kontrastu podobná kontralaterální nebo ipsilaterální tepně nesouvisející s infarktem.

Když myokardiální ruměnec přetrvával („špinění“), tento jev naznačoval únik kontrastní látky do extravaskulárního prostoru a bude hodnocen 0 Angiografická nekompletní reperfuze je definována jako stupeň průtoku TIMI < 2 nebo MBG < 2.

Echokardiografický protokol:

Pacienti podstoupí transtorakální echokardiografii pomocí xMATRIX X5-1 phased array sektorové sondy (1 - 5 MHz) přístrojů Philips iE33 xMATRIX a EPIQ 7 (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). Během studie bude zaznamenáván krevní tlak a srdeční frekvence.

1. Klasická echokardiografie:

   Standardní pohledy budou získány a analyzovány v souladu s pokyny Americké společnosti pro echokardiografii. . Budou zaznamenány následující proměnné:

   1. Ejekční frakce levé komory: vypočtená podle modifikovaného Simpsonova pravidla sledováním endokardiální hranice v koncové diastole a koncové systole ve dvoukomorovém a čtyřkomorovém zobrazení.
   2. End-diastolický a end-systolický objem levé komory (LVEDV a LVESV): absolutní hodnoty a indexované podle plochy povrchu těla.
   3. Hodnocení regionálních abnormalit pohybu stěny: skóre pohybu stěny pro sedmnáct segmentů myokardu a index skóre pohybu stěny.
   4. Pulzní dopplerovský mitrální přítok: rychlosti vln E a A a poměr E/A.
   5. Dopplerovské rychlosti vln E', A' a S' laterální a mediální mitrální prstencové tkáně, laterální a mediální poměry E/E'.
   6. Objem levé síně: absolutní a indexovaný podle plochy povrchu těla.

2. 2D echokardiografie se sledováním skvrn (STE) levé komory:

   1. Pořízení obrázku:

      Snímky budou pořízeny pomocí stejné sondy pro konvenční echokardiografii přístroje Philips. Digitální smyčky budou získávány z bazálních, středních a apikálních parasternálních krátkých osových pohledů a apikálních dlouhých os, dvoukomorových a čtyřkomorových pohledů. Snímková frekvence musí být vyšší než padesát snímků za sekundu.

   2. Kmenová analýza:

   Digitálně uložené klipy budou analyzovány offline pomocí softwaru TomTec. Pro každý ze tří apikálních pohledů operátor ručně identifikuje tři body: dva na každé straně mitrální chlopně a třetí na vrcholu levé komory (LV). Software automaticky detekuje endokard na konci systoly a sleduje pohyb myokardu během celého srdečního cyklu. Software automaticky vypočítá maximální podélné a obvodové napětí pro každý jednotlivý segment v sedmnáctisegmentovém modelu levé komory, vyjádřené jako býčí oko, a vypočítá globální podélné / obvodové napětí zprůměrováním místních napětí podél celé levé komory. Software poskytuje křivky napětí pro 16 segmentů myokardu (kromě apikálního uzávěru). Pomocí podobného procesu pro zobrazení krátké osy software automaticky detekuje endokard a generuje maximální radiální napětí pro každý segment myokardu.

3. 3D echokardiografie se sledováním skvrn (STE) levé komory:

   1. Pořízení obrázku:

      • Trojrozměrná echokardiografie Snímky budou pořízeny pomocí stejné sondy přístroje Philips pro konvenční echokardiografii. Snímky budou pořizovány z apikálního okénka, přičemž je třeba dbát na to, aby byla zahrnuta celá dutina LV do objemu pyramidálního skenování. Soubor dat bude získán během 4 po sobě jdoucích srdečních cyklů během krátkého zadržení dechu, aby se předešlo sešívání artefaktů.

   2. Kmenová analýza:

      • Offline analýza globálního a regionálního podélného, ​​obvodového a radiálního přetvoření bude provedena pomocí softwaru TomTec.

Protokol srdeční magnetické rezonance:

Studie budou provedeny na jednotce 1,5 T (AERA [Siemens Medical System, Erlangen, Německo]) pomocí elektrokardiografického spouštění a cívky fázového pole určeného pro srdce. Pro hodnocení objemů a funkce LK budou pořízeny snímky s volným precesním dechem v ustáleném stavu (bSSFP) v následujících orientacích: vertikální dlouhá osa, horizontální dlouhá osa a krátká osa. Standardní parametry jsou: doba opakování/doba echa 3,6/1,8 slečna; úhel překlopení 50-70°; tloušťka plátku 6 mm; matrice 160 × 256; zorné pole 350-400 mm; a časové rozlišení 25 msec. Sada snímků krátké osy bude zahrnovat celou levou komoru s mezerou mezi řezy 2 mm. Pro zobrazení zpožděného zesílení bude podána dávka 0,15 ml gadolinia na kilogram tělesné hmotnosti a snímky budou pořízeny 10 minut po injekci kontrastní látky. Použitá sekvence bude segmentovaná inverzní sekvence pulsů s gradientem a ozvěnou využívající stejné orientace obrazu jako filmové obrazy. Parametry skenování jsou: TR/TE 4,01/1,25 ms, úhel převrácení 15°, matrice 208 x 256 a velikost voxelu 1,6 x 1,3 x 5 mm3. T1 je nastaven tak, aby bylo dosaženo optimálního vynulování signálu myokardu.

Všechny snímky budou analyzovány offline pomocí pracovní stanice Philips IntelliSpace Portal V8.0 (Philips Healthcare, Best, Nizozemsko) pro analýzu objemů LV, funkce a velikosti infarktu.

Funkce sledování napětí analýzy:

To bude provedeno offline pomocí softwaru Segment Medviso, který odhaduje křivky namáhání myokardu výpočtem deformačních polí mezi snímky pomocí strategie sledování založené na nerigidní registraci snímků. Místo pouhého sledování hranic myokardu metoda využívá celý obsah snímku (tj. krevní bazén a celý myokard) během procesu optimalizace. Cirkuferenční a radiální LV myokardiální kmen Lagrangian se hodnotí na snímcích SSFP s krátkou osou; podélná Lagrangeova deformace je odvozena od vertikálních podélných os. Nejprve se ručně nakreslí endo- i epikardiální kontury na konci diastoly v dlouhé a krátké ose. Kontury jsou automaticky šířeny softwarem během srdečního cyklu a generují se křivky namáhání myokardu a rychlosti deformace s globálními i regionálními hodnotami.28

Velikost infarktu:

To bude stanoveno pomocí techniky plné šířky při polovičním maximu (FWHM), která jako práh využívá polovinu maximálního signálu v jizvě. Celková konečná plocha infarktu je vyjádřena jako procento objemu LK, dáno součtem objemu hyperenhancementu na snímcích se zpožděným kontrastem (nekróza/jizva) pro všechny řezy děleno součtem objemů příčných řezů myokardu LV (% LV).

Analýza objemů, funkce a kmene LK bude provedena v základní i následné studii CMR; konečná velikost infarktu bude vypočítána z následné studie.

Druhá následná návštěva bude naplánována na 6 měsíců od události indexu, aby se shromáždily následující údaje o klinickém výsledku:

1. Úmrtnost (všechny příčiny a srdeční)
2. Recidivující angina pectoris hodnocená kanadskou kardiovaskulární společností (CCS).
3. Re-infarkt.
4. Cílová revaskularizace lézí (TLR): buď opakujte perkutánní nebo chirurgickou revaskularizaci pro léze kdekoli v stentu nebo na 5 mm hranicích proximálně nebo distálně od stentu.
5. Revaskularizace cílových cév (TVR): Revaskularizace stejné cévy primární příhody, ať už chirurgické nebo perkutánní, jiná než definice TLR.
6. Opětovná hospitalizace pro srdeční selhání. Rovněž budou hlášeny údaje o dodržování léků. Od všech pacientů bude získán písemný informovaný souhlas