Voorspellers van nadelige linkerventrikelremodellering en uiteindelijke infarctgrootte na primaire percutane coronaire interventie voor myocardinfarct met ST-elevatie: een onderzoek met spanningsanalyse met behulp van echocardiografie en het volgen van kenmerken Magnetische magnetische resonantie van het hart

De studie zal 100 opeenvolgende patiënten met acuut STEMI inschrijven die zich presenteren aan het katheterisatielaboratorium van het Aswan Heart Center voor primaire PCI die voldoen aan de selectiecriteria. De diagnose van STEMI zal gebaseerd zijn op:

Aanhoudende ST-segmentelevatie van ten minste 1 mm in ten minste 2 aaneengesloten afleidingen of nieuw/vermoedelijk nieuw linkerbundeltakblok, plus

• Typische angina pectoris
• of diagnostische niveaus van serum cardiale biomarkers
• of beeldvormend bewijs van nieuw verlies van levensvatbaar myocardium of nieuwe regionale wandbewegingsafwijking.

De studiepatiënten zullen een primaire PCI ondergaan volgens de recente praktijkrichtlijnen en het lokale ziekenhuisbeleid voor de behandeling van MI-patiënten met ST-elevatie. Echocardiografie en CMR worden tweemaal uitgevoerd: binnen 48 uur na opname en 3 maanden na de indexgebeurtenis.

Beheer

• Twaalf-afleidingen elektrocardiogram zal worden opgenomen bij aanvang en 30 minuten na de procedure. De veranderingen in het ST-segment worden vóór interventie geëvalueerd in de enkele afleiding met de meest prominente verhoging van het ST-segment. De hoogte van het ST-segment wordt gemeten tot op 0,5 mm nauwkeurig op 60 ms na het J-punt. Significante ST-segmentresolutie (STR) wordt gedefinieerd als een vermindering van de ST-segmentelevatie van 50% na 30 minuten rekanalisatie van de infarctarterie .

• Onmiddellijk voor de ingreep krijgen patiënten aspirine (300 mg), clopidogrel (600 mg) of ticagrelor (180 mg). Aanvullende farmacologische behandeling tijdens de procedure omvat:

  1. Ongefractioneerde heparine als initiële bolus van 70 E/kg en aanvullende bolussen tijdens de procedure om een ​​geactiveerde stollingstijd van 250 tot 350 s te bereiken (200 tot 250 s als Glycoproteïne IIb/IIIa (GPIIb/IIIa)-antagonist wordt gebruikt). Heparine zal worden stopgezet aan het einde van de percutane coronaire interventie.
  2. Het gebruik van een GPIIb/IIIa-antagonist tijdens de procedure, primaire PCI-techniek, indicaties en methoden van trombectomie, indien geïndiceerd, worden uitgevoerd volgens de voorschriften van het lokale ziekenhuisbeleid en de meest recente praktijkrichtlijnen.

De volgende gegevens worden verzameld:

1. Klinische gegevens:

   Deze omvatten leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, body mass index, lichaamsoppervlak, rookstatus, geschiedenis van hypertensie of diabetes mellitus, dyslipidemie, voorgeschiedenis van coronaire hartziekte (CAD) en eerdere coronaire interventies. De tijd vanaf het begin van de pijn tot het eerste medische contact, de definitieve diagnose, de naald en het herstel van de coronaire stroom zullen ook worden geregistreerd.

2. Laboratoriumwerk:

   Volledig bloedbeeld, INR, cardiale biomarkers (totaal CK, CK-MB, troponine), Brain natriuretic peptide (BNP), oplosbare onderdrukking van tumorigeniciteit 2 (sST2), leverenzymen (ALT en AST), ureum en creatinine en serumelektrolyten (Na, K).

3. Angiografische gegevens:

   • De trombolyse bij myocardinfarct (TIMI) stroomgraad:

TIMI-stroomkwaliteit wordt op drie verschillende tijdstippen beoordeeld; onmiddellijk na de diagnostische coronaire angiografie, na het bedraden van het vat van de boosdoener en aan het einde van de procedure.

• TIMI 0 flow: verwijst naar de afwezigheid van enige antegrade flow voorbij een coronaire occlusie.
• TIMI 1 flow: verwijst naar een zwakke antegrade coronaire flow voorbij de occlusie, met onvolledige vulling van het distale coronaire bed.
• TIMI 2 flow: verwijst naar vertraagde of trage antegrade flow met volledige vulling van het distale gebied.

• TIMI 3 flow: verwijst naar normale antegrade flow met volledige vulling van het distale gebied.

  • De myocardiale blosgraad (MBG): De myocardiale blosgraad evalueert de contrastdichtheid in het myocardgebied van de infarctgerelateerde slagader in vergelijking met gebieden van niet-infarctgerelateerde slagaders op coronaire angiografie. Aan het einde van de procedure wordt hierover gerapporteerd.

• MBG 0: geen myocardiale blos.
• MBG 1: minimale myocardiale blos of contrastdichtheid.
• MBG 2: matige blos of contrastdichtheid, maar minder dan een contralaterale of ipsilaterale niet-infarctgerelateerde slagader.
• MBG 3: normale myocardiale blos of contrastdichtheid vergelijkbaar met een contralaterale of ipsilaterale niet-infarctgerelateerde slagader.

Wanneer myocardiale blos aanhield ("kleuring"), suggereerde dit fenomeen lekkage van het contrastmiddel in de extravasculaire ruimte, en zal worden beoordeeld als 0 Angiografische onvolledige reperfusie wordt gedefinieerd als TIMI-stroomgraad < 2 of MBG < 2.

Echocardiografieprotocol:

Patiënten ondergaan transthoracale echocardiografie met behulp van xMATRIX X5-1 phased array sectorprobe (1 - 5 MHz) van de Philips iE33 xMATRIX- en EPIQ 7-machines (Philips Medical Systems, Andover, MA, VS). Tijdens het onderzoek worden de bloeddruk en hartslag geregistreerd.

1. Conventionele echocardiografie:

   Standaardbeelden worden verkregen en geanalyseerd in overeenstemming met de richtlijnen van de American Society of Echocardiography. . De volgende variabelen worden opgemerkt:

   1. Linkerventrikelejectiefractie: berekend volgens de gewijzigde regel van Simpson door de endocardiale grens te volgen aan het einde van de diastole en het einde van de systole in de tweekamer- en vierkamerweergaven.
   2. Linker ventriculaire eind-diastolische en eind-systolische volumes (LVEDV en LVESV): absolute waarden en geïndexeerd op lichaamsoppervlak.
   3. Beoordeling van regionale wandbewegingsafwijkingen: wandbewegingsscores voor de zeventien myocardsegmenten en wandbewegingsscore-index.
   4. Gepulseerde Doppler mitralisinstroom: E- en A-golfsnelheden en E/A-ratio.
   5. Lateraal en mediaal mitralis ringvormig weefsel Doppler E', A' en S' golfsnelheden, laterale en mediale E/E' ratio's.
   6. Linker atriumvolume: absoluut en geïndexeerd naar lichaamsoppervlak.

2. 2D Speckle tracking echocardiografie (STE) van de linker ventrikel:

   1. Afbeeldingen verwerving:

      Beelden worden verkregen met dezelfde sonde voor conventionele echocardiografie van het Philips-apparaat. Digitale lussen zullen worden verkregen van basale, midden- en apicale parasternale korte-asbeelden, en apicale lange-as-, tweekamer- en vierkamerbeelden. Frame rates moeten hoger zijn dan vijftig frames per seconde.

   2. Spanningsanalyse:

   De digitaal opgeslagen clips worden offline geanalyseerd met TomTec-software. Voor elk van de drie apicale weergaven identificeert de operator handmatig drie punten: twee aan elke kant van de mitralisklep en een derde aan de top van het linker ventrikel (LV). De software detecteert automatisch het endocardium aan het einde van de systole en volgt de beweging van het myocard gedurende de gehele hartcyclus. De software berekent automatisch de piek longitudinale en circumferentiële spanning voor elk afzonderlijk segment in een linkerventrikelmodel met zeventien segmenten, uitgedrukt als schot in de roos, en berekent de globale longitudinale/perifere spanning door het gemiddelde te nemen van lokale spanningen langs de gehele linkerventrikel. De software levert de rekcurves voor de 16 myocardsegmenten (exclusief de apicale kap). Met behulp van een vergelijkbaar proces voor de weergaven van de korte as, detecteert de software automatisch het endocardium en genereert een maximale radiale belasting voor elk myocardsegment.

3. 3D Speckle tracking echocardiografie (STE) van de linker ventrikel:

   1. Afbeeldingen verwerving:

      • Driedimensionale echocardiografie Beelden worden verkregen met dezelfde sonde van het Philips-apparaat voor conventionele echocardiografie. Er worden beelden verkregen uit het apicale venster, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de gehele LV-holte binnen het piramidale scanvolume wordt opgenomen. De dataset wordt verkregen gedurende 4 opeenvolgende hartcycli tijdens een korte adempauze om hechtingsartefacten te voorkomen.

   2. Spanningsanalyse:

      • Offline analyse van globale en regionale longitudinale, circumferentiële en radiale belasting zal worden uitgevoerd met behulp van TomTec-software.

Protocol voor magnetische resonantie van het hart:

Er zullen studies worden uitgevoerd op een 1,5 T-eenheid (AERA [Siemens Medical System, Erlangen, Duitsland]) met behulp van elektrocardiografische triggering en een voor het hart bestemde phase-array-spoel. Voor de beoordeling van LV-volumes en -functie zullen steady-state free precession breath-held cine-beelden (bSSFP) worden verkregen in de volgende oriëntaties: verticale lange as, horizontale lange as en korte as. Standaard parameters zijn: herhalingstijd/echotijd 3.6/1.8 Mevr; draaihoek 50-70°; plakdikte 6 mm; matrix 160 × 256; gezichtsveld 350-400 mm; en temporele resolutie 25 msec. De reeks korte-asbeelden zal de linkerventrikel volledig omvatten, met een tussenruimte van 2 mm. Voor vertraagde versterkingsbeeldvorming wordt een dosis van 0,15 ml gadolinium per kilogram lichaamsgewicht toegediend en worden beelden verkregen 10 minuten na contrastinjectie. De gebruikte sequentie zal een gesegmenteerde inversieherstelgradiënt-echopulssequentie zijn die dezelfde beeldoriëntaties gebruikt als de filmbeelden. De scanparameters zijn: TR/TE 4,01/1,25 ms, draaihoek 15°, matrix 208 x 256 en voxelgrootte 1,6 x 1,3 x 5 mm3. T1 wordt aangepast om een ​​optimale nulstelling van het myocardsignaal te bereiken.

Alle beelden worden offline geanalyseerd met behulp van het Philips IntelliSpace Portal V8.0-werkstation (Philips Healthcare, Best, Nederland) voor analyse van LV-volumes, functie en infarctgrootte.

Feature tracking spanningsanalyse:

Dit zal offline worden uitgevoerd met behulp van Segment Medviso-software die myocardiale spanningscurven schat door vervormingsvelden tussen frames te berekenen met behulp van een volgstrategie op basis van niet-starre beeldregistratie. In plaats van alleen de myocardgrenzen te volgen, gebruikt de methode de volledige beeldinhoud (d.w.z. bloedpool en het gehele myocardium) tijdens het optimalisatieproces. Circumferentiële en radiale LV myocardiale Lagrangiaanse stam worden geëvalueerd op cine-SSFP-beelden met korte as; longitudinale Lagrangiaanse rek is afgeleid van verticale lange-as-stammen. Eerst worden zowel endo- als epicardiale contouren handmatig getekend aan de einddiastole in de lange en korte as. Contouren worden automatisch door de software gepropageerd gedurende de hele hartcyclus, waardoor myocardiale rek- en reksnelheidscurven worden gegenereerd, met zowel globale als regionale waarden.28

Infarctgrootte:

Dit wordt bepaald met behulp van de full width at half maximum (FWHM) techniek, waarbij de helft van het maximale signaal binnen het litteken als drempel wordt gebruikt. Het totale uiteindelijke infarctgebied wordt uitgedrukt als percentage van het LV-volume, gegeven door de som van het volume van hyperverbetering op vertraagde contrastversterkte beelden (necrose/litteken) voor alle coupes gedeeld door de som van de LV-myocarddwarsdoorsnedevolumes (% LV).

LV-volume-, functie- en stamanalyse zullen worden uitgevoerd in zowel de baseline- als de follow-up-CMR-studie; uit het vervolgonderzoek wordt de uiteindelijke infarctgrootte berekend.

Een tweede vervolgbezoek zal worden gepland op 6 maanden na het indexgebeurtenis om de volgende gegevens over de klinische uitkomst te verzamelen:

1. Sterfte (alle oorzaken en cardiaal)
2. Recidiverende angina beoordeeld door beoordeling door de Canadian Cardiovascular Society (CCS).
3. Opnieuw infarct.
4. Target laesie revascularisatie (TLR): ofwel herhaal percutane of chirurgische revascularisatie voor een laesie ergens binnen de stent of de 5-mm randen proximaal of distaal van de stent.
5. Doelbloedvatrevascularisatie (TVR): revascularisatie van hetzelfde bloedvat van de primaire gebeurtenis, hetzij chirurgisch of percutaan anders dan de TLR-definitie.
6. Opnieuw ziekenhuisopname wegens hartfalen. Gegevens over therapietrouw zullen ook worden gerapporteerd. Van alle patiënten zal een schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen