A nemkívánatos bal kamrai remodelling és az infarktus végső méretének előrejelzői az ST elevációs szívizominfarktus elsődleges perkután koszorúér-beavatkozása után: Echokardiográfiával és a szívmágneses rezonancia jellemzőinek nyomon követésével végzett feszültségelemző vizsgálat

A vizsgálatba 100 egymást követő, akut STEMI-ben szenvedő beteget vonnak be, akik az Aswan Heart Center katéterező laboratóriumában jelentkeznek a kiválasztási kritériumoknak megfelelő elsődleges PCI-re. A STEMI diagnózisa a következőkön alapul:

Az ST-szakasz tartós, legalább 1 mm-es emelkedése legalább 2 összefüggő vezetékben vagy új/feltehetően új bal oldali köteg-elágazás, plusz

• Tipikus anginás fájdalom
• vagy a szérum szív biomarkereinek diagnosztikai szintjei
• vagy képalkotó bizonyíték az életképes szívizom új elvesztésére vagy új regionális falmozgási rendellenességre.

A vizsgálatban részt vevő betegek elsődleges PCI-n esnek át a közelmúlt gyakorlati irányelveinek és a helyi kórházi szabályzatnak megfelelően az ST elevációval járó MI-betegek kezelésében. Echokardiográfiát és CMR-t kétszer végeznek el: a felvételt követő 48 órán belül és az indexeseményt követő 3 hónapon belül.

Menedzsment

• Tizenkét elvezetéses elektrokardiogramot rögzítenek az alapvonalon és 30 perccel az eljárás után. Az ST-szegmens változásait a beavatkozás előtt az egyetlen elvezetésben értékeljük ki a legszembetűnőbb ST-szakasz elevációval. Az ST-szakasz magasságának mérése 0,5 mm pontossággal a J pont után 60 ms-mal történik. A szignifikáns ST-szegmens felbontás (STR) az ST-szegmens emelkedés 50%-os csökkenése az infarktusos artéria 30 perces rekanalizációja után.

• Közvetlenül az eljárás előtt a betegek aszpirint (300 mg), klopidogrelt (600 mg) vagy ticagrelort (180 mg) kapnak. Az eljárás során a kiegészítő gyógyszeres kezelés a következőket tartalmazza:

  1. Frakcionálatlan heparin 70 U/kg kezdeti bolusként és további bólusok az eljárás során a 250-350 s aktivált alvadási idő elérése érdekében (200-250 s, ha glikoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) antagonistát használunk). A heparin adását a perkután koszorúér-beavatkozás végén leállítják.
  2. A GPIIb/IIIa antagonista alkalmazása a beavatkozás során, az elsődleges PCI technika, az indikációk és a thrombectomia módszerei, ha indokolt, a helyi kórházi szabályzat előírásai és a legújabb gyakorlati irányelvek szerint történik.

A következő adatokat gyűjtjük össze:

1. Klinikai adatok:

   Ezek közé tartozik az életkor, a nem, a testsúly, a magasság, a testtömeg-index, a testfelület, a dohányzási állapot, a kórtörténetben szereplő magas vérnyomás vagy diabetes mellitus, diszlipidémia, korábbi koszorúér-betegség (CAD) és korábbi koszorúér-beavatkozások. A fájdalom kezdetétől az első orvosi érintkezésig, a végleges diagnózisig, a tűig és a szívkoszorúér-áramlás helyreállításáig eltelt idő is rögzítésre kerül.

2. Laboratóriumi munka:

   Teljes vérkép, INR, szív biomarkerek (teljes CK, CK-MB, troponin), agyi natriuretikus peptid (BNP), a tumorigenitás 2 (sST2) oldható elnyomása, májenzimek (ALT és AST), karbamid és kreatinin, valamint szérum elektrolitok (Na, K).

3. Angiográfiai adatok:

   • A thrombolysis in myocardialis infarktus (TIMI) flow fokozata:

A TIMI áramlási fokozatát három különböző időpontban értékelik; közvetlenül a diagnosztikus koszorúér angiográfia után, a hibás ér bekötése után és az eljárás végén.

• TIMI 0 áramlás: a koszorúér-elzáródáson túli antegrád áramlás hiányára utal.
• TIMI 1 áramlás: az elzáródáson túli halvány antegrád koszorúér áramlásra utal, a distalis coronariaágy hiányos kitöltésével.
• TIMI 2 áramlás: késleltetett vagy lassú antegrád áramlásra utal, a távoli terület teljes kitöltésével.

• TIMI 3 áramlás: normál antegrád áramlásra utal, a disztális terület teljes kitöltésével.

  • A szívizom elpirulásának fokozata (MBG): A szívizom elpirulásának fokozata értékeli a kontrasztsűrűséget az infarktushoz kapcsolódó artéria szívizom régiójában, összehasonlítva a nem infarktussal összefüggő artériák régióival a koszorúér angiográfián. Az eljárás végén beszámolunk róla.

• MBG 0: nincs szívizom pír.
• MBG 1: minimális szívizom pír vagy kontraszt sűrűség.
• MBG 2: mérsékelt pír vagy kontraszt sűrűség, de kisebb, mint az ellenoldali vagy azonos oldali, nem infarktushoz kapcsolódó artéria.
• MBG 3: normál szívizom-pír vagy kontrasztsűrűség, hasonló az ellenoldali vagy azonos oldali, infarktushoz nem kapcsolódó artériához.

Amikor a szívizom elpirult ("festés"), ez a jelenség a kontrasztanyagnak az extravascularis térbe való szivárgására utalt, és 0-ra osztályozzák az angiográfiás hiányos reperfúziót a TIMI áramlási fokozata < 2 vagy MBG < 2.

Echokardiográfiai protokoll:

A betegeken transthoracalis echokardiográfiát végeznek a Philips iE33 xMATRIX és EPIQ 7 gépek (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) xMATRIX X5-1 phased array szektorszondájával (1-5 MHz). A vizsgálat alatti vérnyomást és pulzusszámot rögzítik.

1. Hagyományos echokardiográfia:

   A szabványos nézeteket az Amerikai Echokardiográfiai Társaság irányelveinek megfelelően kell beszerezni és elemezni. . A következő változók kerülnek feljegyzésre:

   1. Bal kamrai ejekciós frakció: a módosított Simpson-szabállyal számítva az endokardiális határ nyomon követésével a diasztolé végén és a szisztolé végén a kétkamrás és a négykamrás nézetben.
   2. A bal kamra végdiasztolés és végszisztolés térfogata (LVEDV és LVESV): abszolút értékek és testfelülethez mérve.
   3. Regionális falmozgás-rendellenességek értékelése: falmozgási pontszámok a tizenhét szívizom szegmensre és falmozgási pontszám index.
   4. Pulzáló Doppler mitrális beáramlás: E és A hullámsebesség, valamint E/A arány.
   5. Oldalsó és mediális mitralis gyűrűs szövet Doppler E', A' és S' hullámsebessége, laterális és mediális E/E' arányok.
   6. Bal pitvar térfogata: abszolút és a testfelülethez mérve.

2. A bal kamra 2D foltkövető echokardiográfiája (STE):

   1. Képszerzés:

      A képeket ugyanazzal a szondával készítik a Philips készülék hagyományos echokardiográfiájához. A digitális hurkokat a bazális, a középső és az apikális parasternális rövid tengelyű nézetből, valamint az apikális hosszútengelyű, kétkamrás és négykamrás nézetekből lehet beszerezni. A képkockasebességnek másodpercenként ötven képkockanál magasabbnak kell lennie.

   2. Törzselemzés:

   A digitálisan tárolt klipek elemzése offline módban történik a TomTec szoftverrel. A három apikális nézet mindegyikénél a kezelő manuálisan három pontot azonosít: kettőt a mitrális billentyű mindkét oldalán, egy harmadikat pedig a bal kamra (LV) csúcsán. A szoftver automatikusan észleli az endocardiumot a szisztolé végén, és követi a szívizom mozgását a teljes szívciklus alatt. A szoftver automatikusan kiszámítja az egyes szegmensek hosszirányú és kerületi feszültségének csúcsát egy tizenhét szegmensből álló bal kamra modellben, bikaszemben kifejezve, és kiszámítja a globális longitudinális / kerületi feszültséget a teljes bal kamra mentén tapasztalható helyi feszültségek átlagolásával. A szoftver biztosítja a 16 szívizom szegmens nyúlási görbéit (kivéve az apikális sapkát). A rövid tengelyű nézetekhez hasonló eljárást alkalmazva a szoftver automatikusan észleli az endocardiumot, és minden egyes szívizomszegmenshez radiális csúcsfeszültséget generál.

3. A bal kamra 3D foltkövető echokardiográfiája (STE):

   1. Képszerzés:

      • Háromdimenziós echokardiográfia A képek a hagyományos echokardiográfiához használt Philips készülék ugyanazon szondájával készülnek. A képek az apikális ablakból származnak, ügyelve arra, hogy a teljes LV üreg a piramis pásztázási térfogaton belül legyen. Az adatkészlet 4 egymást követő szívcikluson keresztül kerül begyűjtésre egy rövid lélegzet-visszatartás alatt, hogy elkerülje az összefűzési műtermékeket.

   2. Törzselemzés:

      • A globális és regionális longitudinális, kerületi és radiális deformáció offline elemzését a TomTec szoftverrel végzik el.

Szívmágneses rezonancia protokoll:

A vizsgálatokat 1,5 T-s egységen (AERA [Siemens Medical System, Erlangen, Németország]) végzik majd elektrokardiográfiás triggerrel és egy szív-dedikált fázissoros tekercs segítségével. Az LV térfogatának és funkciójának értékeléséhez steady-state szabad precessziós lélegzetvisszatartott filmfelvételeket (bSSFP) készítünk a következő tájolásokban: függőleges hosszú tengely, vízszintes hosszú tengely és rövid tengely. A standard paraméterek a következők: ismétlési idő/visszhangidő 3,6/1,8 Kisasszony; billenési szög 50-70°; szeletvastagság 6 mm; mátrix 160 × 256; látómező 350-400 mm; és időbeli felbontás 25 msec. A rövid tengelyű képek készlete teljes egészében lefedi a bal kamrát, a szeletek közötti rés pedig 2 mm. Késleltetett hatásfokozó képalkotáshoz testtömeg-kilogrammonként 0,15 ml gadolínium adagot kell beadni, és a képeket 10 perccel a kontraszt injekció beadása után készítik. A felhasznált szekvencia egy szegmentált inverzió-helyreállítási gradiens-visszhang impulzussorozat lesz, amely ugyanazt a képtájolást használja, mint a moziképeknél. A pásztázási paraméterek a következők: TR/TE 4,01/1,25 ms, átbillentési szög 15°, mátrix 208 x 256 és voxelméret 1,6 x 1,3 x 5 mm3. A T1 úgy van beállítva, hogy elérje a szívizom jelének optimális nullázását.

Az összes képet offline elemezzük a Philips IntelliSpace Portal V8.0 munkaállomáson (Philips Healthcare, Best, Hollandia) a bal kamrai térfogat, a funkció és az infarktus méretének elemzéséhez.

Funkciókövető törzselemzés:

Ez offline módban történik a Segment Medviso szoftverrel, amely a nem merev képregisztráción alapuló követési stratégia segítségével a keretek közötti deformációs mezők kiszámításával becsüli meg a szívizom nyúlási görbéit. Ahelyett, hogy csak a szívizom határait követné, a módszer a teljes képtartalmat (pl. vérmedence és a teljes szívizom) az optimalizálási folyamat során. A körkörös és radiális LV szívizom Lagrange-törzsét rövid tengelyű filmes SSFP képeken értékeljük; longitudinális Lagrange-törzs a függőleges hosszútengelyűekből származik. Először is, mind az endo-, mind az epikardiális kontúrokat manuálisan megrajzolják a diasztolé végén a hosszú és a rövid tengelyben. A kontúrokat a szoftver automatikusan terjeszti a szívciklus során, és létrehozza a szívizom feszítési és feszültségi gyakorisági görbéit, globális és regionális értékekkel egyaránt.28

Infarctus mérete:

Ezt a teljes szélesség fele maximumon (FWHM) technikával határozzák meg, amely a hegen belüli maximális jel felét használja küszöbként. A teljes végső infarktusterületet a bal kamrai térfogat százalékában fejezzük ki, amelyet a késleltetett kontrasztanyaggal javított képeken (nekrózis/heg) az összes szeletre vonatkozó hiperjavulás térfogatának az összege osztva az LV szívizom keresztmetszeti térfogatának összegével (% LV).

Az LV térfogat-, funkció- és törzsanalízisét mind az alapvonali, mind a követési CMR-vizsgálat során elvégzik; az infarktus végső méretét a követési vizsgálat alapján számítják ki.

A második ellenőrző látogatást az indexes esemény 6 hónapjára tervezik, hogy összegyűjtsék a következő adatokat a klinikai kimenetelről:

1. Halálozás (minden okból és szívből eredő)
2. A visszatérő anginát a Canadian Cardiovascular Society (CCS) osztályozása alapján értékelték.
3. Újrainfarktus.
4. Céllézió revaszkularizáció (TLR): vagy ismételje meg a perkután vagy sebészi revaszkularizációt egy elváltozás esetén a stenten belül vagy a sztenthez közeli vagy distalis 5 mm-es határokon belül.
5. Cél ér revaszkularizáció (TVR): Az elsődleges esemény ugyanazon érének műtéti vagy perkután revascularisatiója, a TLR definíciótól eltérően.
6. Szívelégtelenség miatt ismételt kórházi kezelés. A gyógyszerek betartására vonatkozó adatokat is jelenteni fogják. Minden betegtől írásos beleegyezést kell kérni