Prediktorer for uønsket venstre ventrikkelremodellering og endelig infarktstørrelse etter primær perkutan koronar intervensjon for ST Elevation Myokardinfarkt: En belastningsanalysestudie ved bruk av ekkokardiografi og funksjonssporing Cardiac Magnetic Resonance

Studien vil inkludere 100 påfølgende pasienter med akutt STEMI som presenteres til Aswan Heart Center kateteriseringslaboratorium for primær PCI som samsvarer med utvalgskriteriene. Diagnose av STEMI vil være basert på:

Vedvarende ST-segmenthøyde på minst 1 mm i minst 2 sammenhengende ledninger eller ny/antagelig ny venstre grenblokk, pluss

• Typiske anginasmerter
• eller diagnostiske nivåer av serum hjertebiomarkører
• eller bildediagnostikk på nytt tap av levedyktig myokard eller ny regional unormal veggbevegelse.

Studiepasientene vil gjennomgå primær PCI i henhold til de siste retningslinjene for praksis og den lokale sykehuspolitikken for behandling av ST elevasjon MI-pasienter. Ekkokardiografi og CMR vil bli utført to ganger: innen 48 timer etter innleggelse og 3 måneder etter indekshendelsen.

Ledelse

• Tolv-avlednings elektrokardiogram vil bli registrert ved baseline og 30 minutter etter prosedyren. ST-segmentendringene vil bli evaluert i enkeltavledningen med den mest fremtredende ST-segmenthøyden før intervensjon. ST-segmentets høyde vil bli målt til nærmeste 0,5 mm ved 60 ms etter J-punktet. Signifikant ST-segmentoppløsning (STR) er definert som en reduksjon i ST-segmenthøyde på 50 % etter 30 minutter med rekanalisering av infarktarterien.

• Umiddelbart før prosedyren vil pasientene få aspirin (300 mg), klopidogrel (600 mg) eller ticagrelor (180 mg). Adjunktiv farmakologisk behandling under prosedyren vil omfatte:

  1. Ufraksjonert heparin som en initial bolus på 70 U/kg og ytterligere boluser under prosedyren for å oppnå en aktivert koaguleringstid på 250 til 350 s (200 til 250 s hvis glykoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) antagonist brukes). Heparin vil bli seponert ved slutten av perkutan koronar intervensjon.
  2. Bruken av en GPIIb/IIIa-antagonist under prosedyren, primær PCI-teknikk, indikasjoner og trombektomimetoder hvis det er indisert, vil skje i henhold til forskriftene i det lokale sykehusets retningslinjer og de nyeste retningslinjene for praksis.

Følgende data vil bli samlet inn:

1. Kliniske data:

   Disse inkluderer alder, kjønn, vekt, høyde, kroppsmasseindeks, kroppsoverflate, røykestatus, historie med hypertensjon eller diabetes mellitus, dyslipidemi, tidligere koronararteriesykdom (CAD) og tidligere koronarintervensjoner. Tider fra smertedebut til første medisinske kontakt, til endelig diagnose, til nål og til gjenoppretting av koronarstrøm vil også bli registrert.

2. Laboratoriearbeid:

   Komplett blodtelling, INR, hjertebiomarkører (total CK, CK-MB, troponin), natriuretisk peptid i hjernen (BNP), løselig undertrykkelse av tumorigenisitet 2 (sST2), leverenzymer (ALT og AST), urea og kreatinin og serumelektrolytter (Na, K).

3. Angiografiske data:

   • Trombolyse ved hjerteinfarkt (TIMI) flowgrad:

TIMI strømningsgrad vil bli vurdert på tre ulike tidspunkt; umiddelbart etter den diagnostiske koronar angiografien, etter ledning av den skyldige fartøyet og ved slutten av prosedyren.

• TIMI 0-strømning: refererer til fravær av antegradstrøm utover en koronar okklusjon.
• TIMI 1-strømning: refererer til svak antegrad koronarstrøm utover okklusjonen, med ufullstendig fylling av den distale koronarleien.
• TIMI 2 flow: refererer til forsinket eller treg antegrad flow med fullstendig fylling av det distale territoriet.

• TIMI 3 flow: refererer til normal antegrad flow med fullstendig fylling av det distale territoriet.

  • Myokardrødmegrad (MBG): Myokardrødmegrad evaluerer kontrasttetthet i myokardregionen i den infarktrelaterte arterien sammenlignet med områder av ikke-infarktrelaterte arterier på koronar angiografi. Det vil bli rapportert på slutten av prosedyren.

• MBG 0: ingen myokardrødme.
• MBG 1: minimal myokardrødme eller kontrasttetthet.
• MBG 2: moderat rødme eller kontrasttetthet, men mindre enn en kontralateral eller ipsilateral ikke-infarktrelatert arterie.
• MBG 3: normal myokardrødme eller kontrasttetthet som ligner på en kontralateral eller ipsilateral ikke-infarktrelatert arterie.

Når myokardrødmen vedvarte ("farging"), antydet dette fenomenet lekkasje av kontrastmiddelet inn i det ekstravaskulære rommet, og vil bli gradert 0 Angiografisk ufullstendig reperfusjon er definert som TIMI flowgrad < 2 eller MBG < 2.

Ekkokardiografiprotokoll:

Pasienter vil gjennomgå transthorax ekkokardiografi ved å bruke xMATRIX X5-1 phased array sector probe (1 - 5 MHz) av Philips iE33 xMATRIX og EPIQ 7 maskinene (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). Blodtrykket og hjertefrekvensen under studien vil bli registrert.

1. Konvensjonell ekkokardiografi:

   Standardvisninger vil bli innhentet og analysert i samsvar med retningslinjene fra American Society of Echocardiography. . Følgende variabler vil bli lagt merke til:

   1. Venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon: beregnet ved den modifiserte Simpsons regel ved å spore endokardgrensen ved endediastole og endesystole i to- og firekammervisningene.
   2. Venstre ventrikkel endediastoliske og endesystoliske volumer (LVEDV og LVESV): absolutte verdier og indeksert til kroppsoverflate.
   3. Vurdering av regionale veggbevegelsesavvik: veggbevegelsesscore for de sytten myokardsegmentene og veggbevegelsesscoreindeks.
   4. Pulserende Doppler mitralinnstrømning: E- og A-bølgehastigheter, og E/A-forhold.
   5. Lateralt og medialt mitralt ringformet vev Doppler E', A' og S' bølgehastigheter, laterale og mediale E/E'-forhold.
   6. Venstre atrievolum: absolutt og indeksert til kroppsoverflate.

2. 2D Speckle Tracking Ekkokardiografi (STE) av venstre ventrikkel:

   1. Bildeanskaffelse:

      Bilder vil bli tatt med den samme sonden for konvensjonell ekkokardiografi av Philips-maskinen. Digitale løkker vil bli anskaffet fra basal-, midt- og apikale parasternale kortaksevisninger, og apikale langakse-, to- og firekammervisninger. Bildehastigheter må være høyere enn femti bilder per sekund.

   2. Stammeanalyse:

   De digitalt lagrede klippene vil bli analysert offline ved hjelp av TomTec-programvaren. For hver av de tre apikale visningene identifiserer operatøren manuelt tre punkter: to på hver side av mitralklaffen, og et tredje ved toppen av venstre ventrikkel (LV). Programvaren oppdager automatisk endokardiet ved endesystolen og sporer myokardbevegelsen under hele hjertesyklusen. Programvaren beregner automatisk topp langsgående og periferisk belastning for hvert enkelt segment i en sytten-segment venstre ventrikkel-modell, uttrykt som bull's eye, og beregner global longitudinell / periferisk belastning ved å beregne gjennomsnittet av lokale tøyninger langs hele venstre ventrikkel. Programvaren gir tøyningskurvene for de 16 myokardsegmentene (unntatt den apikale hetten). Ved å bruke en lignende prosess for kortaksevisningene, oppdager programvaren automatisk endokardiet og genererer topp radiell belastning for hvert myokardsegment.

3. 3D Speckle Tracking Ekkokardiografi (STE) av venstre ventrikkel:

   1. Bildeanskaffelse:

      • Tredimensjonal ekkokardiografi Bilder vil bli tatt med den samme sonden på Philips-maskinen for konvensjonell ekkokardiografi. Bilder vil bli hentet fra det apikale vinduet, og passe på å inkludere hele LV-hulrommet i det pyramidale skannevolumet. Datasettet vil bli innhentet over 4 påfølgende hjertesykluser under et kort pusthold for å unngå sømartefakter.

   2. Stammeanalyse:

      • Offline analyse av global og regional langsgående, periferisk og radiell belastning vil bli utført ved hjelp av TomTec-programvare.

Cardiac Magnetic Resonance Protocol:

Studier vil bli utført på en 1,5 T-enhet (AERA [Siemens Medical System, Erlangen, Tyskland]) ved bruk av elektrokardiografisk utløsning og en hjertededikert fase-array-spole. For vurdering av LV-volumer og funksjon, vil steady-state gratis presesjons-pusteholdte filmbilder (bSSFP) bli innhentet i følgende orienteringer: vertikal langakse, horisontal langakse og kortakse. Standard parametere er: repetisjonstid/ekkotid 3.6/1.8 ms; vippevinkel 50-70°; skivetykkelse 6 mm; matrise 160 × 256; synsfelt 350-400 mm; og tidsoppløsning 25 msek. Settet med bilder med kort akse vil omfatte venstre ventrikkel helt, med et gap mellom skivene på 2 mm. For forsinket forbedringsbildebehandling vil en dose på 0,15 ml gadolinium per kilo kroppsvekt bli administrert og bilder vil bli tatt 10 minutter etter kontrastinjeksjon. Sekvensen som brukes vil være en segmentert inversjonsgjenopprettingsgradient-ekkopulssekvens som bruker de samme bildeorienteringene som filmbildene. Skanneparametere er: TR/TE 4,01/1,25 ms, vippevinkel 15°, matrise 208 x256 og voxelstørrelse 1,6 x 1,3x5 mm3. T1 justeres for å oppnå optimal nullstilling av myokardsignalet.

Alle bilder vil bli analysert offline ved hjelp av Philips IntelliSpace Portal V8.0 arbeidsstasjon (Philips Healthcare, Best, Nederland) for analyse av LV-volumer, funksjon og infarktstørrelse.

Funksjonssporingsbelastningsanalyse:

Dette vil bli utført offline ved hjelp av Segment Medviso-programvare som estimerer myokardbelastningskurver ved å beregne deformasjonsfelter mellom rammene ved å bruke en sporingsstrategi basert på ikke-rigid bilderegistrering. I stedet for kun å spore myokardgrenser, bruker metoden hele bildeinnholdet (dvs. blodbasseng og hele myokardiet) under optimaliseringsprosessen. Circumferential og radial LV myokardial Lagrangian strain er evaluert på kortaksede cine SSFP-bilder; langsgående Lagrangian-belastning er avledet fra vertikale langakse. Først tegnes både endo- og epikardiale konturer manuelt ved endediastolen i lang- og kortaksen. Konturer forplantes automatisk av programvaren gjennom hele hjertesyklusen og genererer myokardbelastning og tøyningshastighetskurver, med både globale og regionale verdier.28

Infarktstørrelse:

Dette vil bli bestemt ved å bruke full width at half maximum (FWHM) teknikk, som bruker halvparten av det maksimale signalet innenfor arret som terskel. Det totale endelige infarktområdet uttrykkes som prosent av LV-volumet, gitt ved summen av volumet av hyperforsterkning på forsinkede kontrastforsterkede bilder (nekrose/arr) for alle skiver delt på summen av LV-myokard-tverrsnittsvolumene (% LV).

LV-volumer, funksjon og stammeanalyse vil bli utført i både baseline- og oppfølgings-CMR-studien; den endelige infarktstørrelsen vil bli beregnet fra oppfølgingsstudien.

Et andre oppfølgingsbesøk vil bli planlagt 6 måneder etter indekshendelsen for å samle inn følgende data om klinisk utfall:

1. Dødelighet (alle årsaker og hjerte)
2. Tilbakevendende angina vurdert av Canadian Cardiovascular Society (CCS) gradering.
3. Re-infarkt.
4. Mål lesjonsrevaskularisering (TLR): enten gjentatt perkutan eller kirurgisk revaskularisering for en lesjon hvor som helst innenfor stenten eller 5 mm-kantene proksimalt eller distalt for stenten.
5. Målkarrevaskularisering (TVR): Revaskularisering av samme kar av den primære hendelsen enten kirurgisk eller perkutan annet enn TLR-definisjon.
6. Re-hospitalisering for hjertesvikt. Data om overholdelse av medisiner vil også bli rapportert. Et skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter