Предикторы неблагоприятного ремоделирования левого желудочка и окончательный размер инфаркта после первичного чрескожного коронарного вмешательства по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: исследование анализа деформации с использованием эхокардиографии и отслеживания характеристик магнитно-резонансной томографии сердца

В исследование будут включены 100 последовательных пациентов с острым ИМпST, поступающих в лабораторию катетеризации Асуанского кардиологического центра для первичного ЧКВ, соответствующих критериям отбора. Диагноз ИМпST будет основываться на:

Устойчивая элевация сегмента ST не менее чем на 1 мм как минимум в 2 смежных отведениях или новая/предположительно новая блокада левой ножки пучка Гиса плюс

• Типичная ангинальная боль
• или диагностические уровни сывороточных сердечных биомаркеров
• или визуализирующие доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новой региональной аномалии движения стенки.

Пациентам исследования будет проведено первичное ЧКВ в соответствии с последними практическими рекомендациями и политикой местной больницы по ведению пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST. Эхокардиография и МРТ будут выполняться дважды: в течение 48 часов после поступления и через 3 месяца после индексного события.

Управление

• Электрокардиограмма в двенадцати отведениях будет записана на исходном уровне и через 30 минут после процедуры. Изменения сегмента ST будут оцениваться в одном отведении с наиболее выраженной элевацией сегмента ST до вмешательства. Элевация сегмента ST будет измеряться с точностью до 0,5 мм через 60 мс после точки J. Значительное разрешение сегмента ST (STR) определяется как снижение подъема сегмента ST на 50% после 30 минут реканализации инфарктной артерии.

• Непосредственно перед процедурой пациенты получают аспирин (300 мг), клопидогрел (600 мг) или тикагрелор (180 мг). Дополнительное фармакологическое лечение во время процедуры будет включать:

  1. Нефракционированный гепарин в виде начального болюса 70 ЕД/кг и дополнительных болюсов во время процедуры для достижения активированного времени свертывания от 250 до 350 с (от 200 до 250 с, если используется антагонист гликопротеина IIb/IIIa (GPIIb/IIIa)). Гепарин будет прекращен в конце чрескожного коронарного вмешательства.
  2. Использование антагониста GPIIb/IIIa во время процедуры, первичная техника ЧКВ, показания и методы тромбэктомии, если они указаны, будут осуществляться в соответствии с правилами местной больницы и самыми последними практическими рекомендациями.

Будут собраны следующие данные:

1. Клинические данные:

   К ним относятся возраст, пол, вес, рост, индекс массы тела, площадь поверхности тела, статус курения, гипертония или сахарный диабет в анамнезе, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в анамнезе и предшествующие коронарные вмешательства. Время от начала боли до первого медицинского контакта, до окончательного диагноза, введения иглы и до восстановления коронарного кровотока также будет фиксироваться.

2. Лабораторная работа:

   Общий анализ крови, МНО, сердечные биомаркеры (общий CK, CK-MB, тропонин), мозговой натрийуретический пептид (BNP), растворимая супрессия онкогенности 2 (sST2), ферменты печени (ALT и AST), мочевина и креатинин, электролиты сыворотки (На, К).

3. Ангиографические данные:

   • Тромболизис при инфаркте миокарда (TIMI) степени текучести:

Степень текучести по TIMI будет оцениваться в трех разных временных точках; сразу после диагностической коронароангиографии, после проводки сосуда-виновника и в конце процедуры.

• Поток TIMI 0: относится к отсутствию какого-либо антеградного кровотока за пределами коронароокклюзии.
• Поток TIMI 1: относится к слабому антеградному коронарному кровотоку за пределами окклюзии с неполным заполнением дистального отдела коронарного русла.
• Поток TIMI 2: относится к замедленному или вялому антеградному потоку с полным заполнением дистальной территории.

• Поток TIMI 3: относится к нормальному антеградному потоку с полным заполнением дистальной территории.

  • Степень покраснения миокарда (MBG): Степень покраснения миокарда оценивает плотность контраста в области миокарда артерии, связанной с инфарктом, по сравнению с областями артерий, не связанных с инфарктом, на коронарной ангиографии. Об этом будет сообщено в конце процедуры.

• MBG 0: покраснение миокарда отсутствует.
• MBG 1: минимальный румянец миокарда или плотность контраста.
• MBG 2: умеренная плотность румянца или контраста, но меньше, чем у контралатеральной или ипсилатеральной артерии, не связанной с инфарктом.
• MBG 3: нормальный румянец миокарда или плотность контраста, как у контралатеральной или ипсилатеральной артерии, не связанной с инфарктом.

Когда покраснение миокарда сохраняется («окрашивание»), это явление указывает на утечку контрастного вещества во внесосудистое пространство и оценивается как 0 Ангиографическая неполная реперфузия определяется как степень потока TIMI <2 или MBG <2.

Протокол эхокардиографии:

Пациентам будет проведена трансторакальная эхокардиография с использованием секторного датчика с фазированной решеткой xMATRIX X5-1 (1–5 МГц) на аппаратах Philips iE33 xMATRIX и EPIQ 7 (Philips Medical Systems, Андовер, Массачусетс, США). Артериальное давление и частота сердечных сокращений во время исследования будут записываться.

1. Обычная эхокардиография:

   Стандартные виды будут получены и проанализированы в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии. . Будут отмечены следующие переменные:

   1. Фракция выброса левого желудочка: рассчитывается по модифицированному правилу Симпсона путем отслеживания границы эндокарда в конечной диастоле и конечной систоле в двухкамерной и четырехкамерной проекциях.
   2. Конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка (КДОЛЖ и КСО ЛЖ): абсолютные значения и индексированные к площади поверхности тела.
   3. Оценка региональных аномалий движения стенок: оценка движения стенки для семнадцати сегментов миокарда и индекс оценки движения стенки.
   4. Импульсный допплеровский митральный приток: скорости волн Е и А и отношение Е/А.
   5. Латеральная и медиальная ткани митрального кольца Допплеровские скорости волн E', A' и S', латеральные и медиальные отношения E/E'.
   6. Объем левого предсердия: абсолютный и отнесенный к площади поверхности тела.

2. 2D эхокардиография с отслеживанием спеклов (STE) левого желудочка:

   1. Получение изображения:

      Изображения будут получены с использованием того же датчика для обычной эхокардиографии на аппарате Philips. Цифровые петли будут получены из базальных, средних и апикальных парастернальных проекций по короткой оси, а также апикальных проекций по длинной оси, двухкамерных и четырехкамерных проекций. Частота кадров должна быть выше пятидесяти кадров в секунду.

   2. Анализ деформации:

   Сохраненные в цифровом виде клипы будут проанализированы в автономном режиме с помощью программного обеспечения TomTec. Для каждого из трех апикальных проекций оператор вручную определяет три точки: две с каждой стороны митрального клапана и третью на верхушке левого желудочка (ЛЖ). Программное обеспечение автоматически определяет эндокард в конце систолы и отслеживает движение миокарда в течение всего сердечного цикла. Программное обеспечение автоматически рассчитывает пиковую продольную и окружную деформацию для каждого отдельного сегмента в модели левого желудочка из семнадцати сегментов, выраженную в виде «бычьего глаза», и вычисляет глобальную продольную/периферическую деформацию путем усреднения локальных деформаций по всему левому желудочку. Программное обеспечение предоставляет кривые деформации для 16 сегментов миокарда (за исключением апикальной крышки). Используя аналогичный процесс для проекций по короткой оси, программное обеспечение автоматически обнаруживает эндокард и генерирует пиковую радиальную деформацию для каждого сегмента миокарда.

3. Трехмерная эхокардиография с отслеживанием спеклов (STE) левого желудочка:

   1. Получение изображения:

      • Трехмерная эхокардиография. Изображения будут получены с использованием того же датчика аппарата Philips, что и для обычной эхокардиографии. Изображения будут получены из апикального окна, при этом вся полость ЛЖ будет включена в пирамидальный объем сканирования. Набор данных будет получен в течение 4 последовательных сердечных циклов во время короткой задержки дыхания, чтобы избежать артефактов сшивания.

   2. Анализ деформации:

      • Автономный анализ глобальных и региональных продольных, окружных и радиальных деформаций будет выполняться с использованием программного обеспечения TomTec.

Протокол сердечного магнитного резонанса:

Исследования будут проводиться на аппарате мощностью 1,5 Тл (AERA [Siemens Medical System, Эрланген, Германия]) с использованием электрокардиографического триггера и специальной фазовой решетки для сердца. Для оценки объемов и функции ЛЖ будут получены киноизображения со свободной прецессией на задержке дыхания (bSSFP) в следующих ориентациях: вертикальная длинная ось, горизонтальная длинная ось и короткая ось. Стандартные параметры: время повторения/время эха 3,6/1,8 РС; угол переворота 50-70°; толщина среза 6 мм; матрица 160×256; поле зрения 350-400 мм; и временное разрешение 25 мс. Набор изображений по короткой оси будет полностью охватывать левый желудочек с промежутком между срезами 2 мм. Для визуализации с отсроченным усилением будет введена доза гадолиния 0,15 мл на килограмм массы тела, и изображения будут получены через 10 минут после инъекции контраста. Используемая последовательность будет представлять собой сегментированную последовательность импульсов градиент-эхо с восстановлением инверсии с использованием тех же ориентаций изображения, что и киноизображения. Параметры сканирования: TR/TE 4,01/1,25 мс, угол поворота 15°, матрица 208 x 256, размер вокселя 1,6 x 1,3 x 5 мм3. T1 регулируется для достижения оптимального обнуления миокардиального сигнала.

Все изображения будут анализироваться в автономном режиме с использованием рабочей станции Philips IntelliSpace Portal V8.0 (Philips Healthcare, Best, Нидерланды) для анализа объемов ЛЖ, функции и размера инфаркта.

Анализ деформации с отслеживанием характеристик:

Это будет выполняться в автономном режиме с использованием программного обеспечения Segment Medviso, которое оценивает кривые деформации миокарда путем вычисления полей деформации между кадрами с использованием стратегии отслеживания, основанной на нежесткой регистрации изображений. Вместо отслеживания только границ миокарда метод использует все содержимое изображения (т.е. бассейн крови и весь миокард) в процессе оптимизации. Окружную и радиальную лагранжеву деформацию миокарда ЛЖ оценивают на короткоосевых киноснимках SSFP; продольная лагранжева деформация является производной от вертикальной продольной деформации. Во-первых, как эндо-, так и эпикардиальные контуры рисуются вручную в конечной диастоле по длинной и короткой осям. Контуры автоматически распространяются программным обеспечением на протяжении всего сердечного цикла, создавая кривые деформации миокарда и скорости деформации с глобальными и региональными значениями.28

Размер инфаркта:

Это будет определено с использованием метода полной ширины на половине максимума (FWHM), который использует половину максимального сигнала внутри рубца в качестве порога. Общая конечная площадь инфаркта выражается в процентах от объема ЛЖ, определяемой как сумма объема гиперконтрастирования на изображениях с отсроченным контрастированием (некроз/рубец) для всех срезов, деленная на сумму объемов поперечного сечения миокарда ЛЖ (% ЛВ).

Анализ объемов, функции и деформации ЛЖ будет выполняться как в исходном, так и в последующем МРТ-исследовании; окончательный размер инфаркта будет рассчитан на основе последующего исследования.

Второй контрольный визит будет запланирован через 6 месяцев после индексного события для сбора следующих данных о клиническом исходе:

1. Смертность (от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний)
2. Рецидивирующая стенокардия оценивается Канадским обществом сердечно-сосудистых заболеваний (CCS).
3. Повторный инфаркт.
4. Реваскуляризация целевого поражения (TLR): либо повторите чрескожную, либо хирургическую реваскуляризацию поражения в любом месте внутри стента или на 5-мм границах проксимальнее или дистальнее стента.
5. Реваскуляризация целевого сосуда (TVR): Реваскуляризация того же сосуда, что и первичное событие, хирургическое или чрескожное, кроме определения TLR.
6. Повторная госпитализация по поводу сердечной недостаточности. Также будут представлены данные о соблюдении режима приема лекарств. Письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов