Prediktorer för negativ vänsterkammarombyggnad och slutlig infarktstorlek efter primär perkutan kranskärlsintervention för hjärtinfarkt med ST Elevation: En stamanalysstudie med ekokardiografi och funktionsspårning Hjärtmagnetisk resonans

Studien kommer att inkludera 100 på varandra följande patienter med akut STEMI som presenteras till Aswan Heart Center kateteriseringslaboratorium för primär PCI som matchar urvalskriterierna. Diagnos av STEMI kommer att baseras på:

Ihållande ST-segmenthöjd på minst 1 mm i minst 2 sammanhängande ledningar eller nytt/förmodligen nytt vänster grenblock, plus

• Typisk kärlkrampsmärta
• eller diagnostiska nivåer av serumhjärtbiomarkörer
• eller avbildningsbevis på ny förlust av livskraftigt myokardium eller ny regional väggrörelseavvikelse.

Studiepatienterna kommer att genomgå primär PCI enligt de senaste riktlinjerna för praxis och den lokala sjukhuspolicyn för hantering av ST-höjd MI-patienter. Ekokardiografi och CMR kommer att utföras två gånger: inom 48 timmar efter inläggningen och 3 månader efter indexhändelsen.

Förvaltning

• Elektrokardiogram med tolv avledningar kommer att registreras vid baslinjen och 30 minuter efter proceduren. ST-segmentförändringarna kommer att utvärderas i den enda avledningen med den mest framträdande ST-segmentshöjningen före intervention. ST-segmentets höjd kommer att mätas till närmaste 0,5 mm vid 60 ms efter J-punkten. Signifikant ST-segmentupplösning (STR) definieras som en minskning av ST-segmentförhöjningen med 50 % efter 30 min av infarktartärrekanalisering.

• Omedelbart före proceduren kommer patienterna att få aspirin (300 mg), klopidogrel (600 mg) eller ticagrelor (180 mg). Adjuvant farmakologisk behandling under proceduren kommer att inkludera:

  1. Ofraktionerat heparin som en initial bolus på 70 U/kg och ytterligare bolus under proceduren för att uppnå en aktiverad koaguleringstid på 250 till 350 s (200 till 250 s om glykoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) antagonist används). Heparin kommer att avbrytas i slutet av perkutan kranskärlsintervention.
  2. Användningen av en GPIIb/IIIa-antagonist under proceduren, primär PCI-teknik, indikationer och metoder för trombektomi om så är indicerat kommer att ske enligt bestämmelserna i den lokala sjukhuspolicyn och de senaste riktlinjerna för praxis.

Följande data kommer att samlas in:

1. Kliniska data:

   Dessa inkluderar ålder, kön, vikt, längd, body mass index, kroppsyta, rökstatus, historia av hypertoni eller diabetes mellitus, dyslipidemi, tidigare kranskärlssjukdom (CAD) och tidigare kranskärlsinterventioner. Tider från början av smärta till första medicinska kontakt, till definitiv diagnos, till nål och till återställande av koronarflöde kommer också att registreras.

2. Laboratoriearbete:

   Fullständigt blodvärde, INR, hjärtbiomarkörer (totalt CK, CK-MB, troponin), natriuretisk peptid i hjärnan (BNP), löslig suppression av tumorigenicitet 2 (sST2), leverenzymer (ALT och AST), urea och kreatinin och serumelektrolyter (Na, K).

3. Angiografiska data:

   • Trombolys vid hjärtinfarkt (TIMI) flödesgrad:

TIMI flödesgrad kommer att bedömas vid tre olika tidpunkter; omedelbart efter den diagnostiska koronarangiografin, efter ledning av den skyldige kärlet och i slutet av proceduren.

• TIMI 0-flöde: hänvisar till frånvaron av något antegradflöde bortom en koronarocklusion.
• TIMI 1-flöde: hänvisar till svagt antegrad koronarflöde bortom ocklusionen, med ofullständig fyllning av den distala kranskärlsbädden.
• TIMI 2-flöde: hänvisar till försenat eller trögt antegradflöde med fullständig fyllning av det distala territoriet.

• TIMI 3-flöde: hänvisar till normalt antegradflöde med fullständig fyllning av det distala territoriet.

  • Myokardrodnadsgraden (MBG): Myokardrodnadsgraden utvärderar kontrastdensiteten i myokardregionen i den infarktrelaterade artären jämfört med regioner av icke-infarktrelaterade artärer vid kranskärlsangiografi. Det kommer att rapporteras i slutet av proceduren.

• MBG 0: ingen myokardrodnad.
• MBG 1: minimal myokardrodnad eller kontrastdensitet.
• MBG 2: måttlig rodnad eller kontrastdensitet, men mindre än en kontralateral eller ipsilateral icke-infarktrelaterad artär.
• MBG 3: normal myokardrodnad eller kontrastdensitet som liknar en kontralateral eller ipsilateral icke-infarktrelaterad artär.

När myokardrodnad kvarstod ("färgning") antydde detta fenomen läckage av kontrastmedlet in i det extravaskulära utrymmet och kommer att graderas 0 Angiografisk ofullständig reperfusion definieras som TIMI-flödesgrad < 2 eller MBG < 2.

Ekokardiografiprotokoll:

Patienterna kommer att genomgå transthorax ekokardiografi med xMATRIX X5-1 phased array sektorsond (1 - 5 MHz) från Philips iE33 xMATRIX och EPIQ 7-maskiner (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). Blodtrycket och hjärtfrekvensen under studien kommer att registreras.

1. Konventionell ekokardiografi:

   Standardvyer kommer att erhållas och analyseras i enlighet med American Society of Echocardiography riktlinjer. . Följande variabler kommer att noteras:

   1. Vänsterkammars ejektionsfraktion: beräknas med den modifierade Simpsons regel genom att spåra den endokardiella gränsen vid ände-diastole och ände-systole i två- och fyrkammarvyerna.
   2. Vänsterkammars slutdiastoliska och slutsystoliska volymer (LVEDV och LVESV): absoluta värden och indexerade till kroppsytan.
   3. Bedömning av regionala väggrörelseavvikelser: väggrörelsepoäng för de sjutton myokardsegmenten och väggrörelsepoängindex.
   4. Pulserad doppler mitralinflöde: E- och A-våghastigheter och E/A-förhållande.
   5. Laterala och mediala mitrala ringformiga vävnader Doppler E', A' och S' våghastigheter, laterala och mediala E/E'-förhållanden.
   6. Vänster förmaksvolym: absolut och indexerad till kroppsytan.

2. 2D Speckle Tracking Echokardiografi (STE) av vänster kammare:

   1. Bildförvärv:

      Bilder kommer att hämtas med samma sond för konventionell ekokardiografi av Philips-maskinen. Digitala slingor kommer att erhållas från basala, mitten och apikala parasternala kortaxelvyer och apikala långaxlade, tvåkammar- och fyrkammarvyer. Bildhastigheter måste vara högre än femtio bilder per sekund.

   2. Stamanalys:

   De digitalt lagrade klippen kommer att analyseras offline med hjälp av programvaran TomTec. För var och en av de tre apikala vyerna identifierar operatören manuellt tre punkter: två på varje sida av mitralisklaffen och en tredje vid spetsen av vänster kammare (LV). Programvaran upptäcker automatiskt endokardiet vid ändsystolen och spårar myokardrörelsen under hela hjärtcykeln. Mjukvaran beräknar automatiskt den maximala längsgående och perifera töjningen för varje enskilt segment i en vänsterkammarmodell med sjutton segment, uttryckt som bull's eye, och beräknar den globala longitudinella/periferentiella töjningen genom att beräkna medelvärde för lokala töjningar längs hela den vänstra kammaren. Programvaran tillhandahåller töjningskurvorna för de 16 myokardiska segmenten (exklusive den apikala hatten). Genom att använda en liknande process för kortaxelvyerna detekterar programvaran automatiskt endokardiet och genererar maximal radiell belastning för varje myokardiellt segment.

3. 3D Speckle Tracking Echokardiografi (STE) av vänster kammare:

   1. Bildförvärv:

      • Tredimensionell ekokardiografi Bilder kommer att tas med hjälp av samma sond på Philips-maskinen för konventionell ekokardiografi. Bilder kommer att hämtas från det apikala fönstret, varvid hela LV-kaviteten inkluderas i den pyramidala skanningsvolymen. Datauppsättningen kommer att inhämtas under 4 på varandra följande hjärtcykler under ett kort andetag för att undvika sömnadsartefakter.

   2. Stamanalys:

      • Offlineanalys av globala och regionala longitudinella, perifera och radiella töjningar kommer att utföras med hjälp av TomTec-mjukvaran.

Cardiac Magnetic Resonance Protocol:

Studier kommer att utföras på en 1,5 T-enhet (AERA [Siemens Medical System, Erlangen, Tyskland]) med hjälp av elektrokardiografisk triggning och en hjärtdedikerad fasarrayspole. För bedömning av LV-volymer och funktion, kommer steady-state free precession breath-held cine-bilder (bSSFP) att förvärvas i följande orienteringar: vertikal långaxel, horisontell långaxel och kortaxel. Standardparametrar är: repetitionstid/ekotid 3.6/1.8 Fröken; vändvinkel 50-70°; skivtjocklek 6 mm; matris 160 × 256; synfält 350-400 mm; och tidsupplösning 25 msek. Uppsättningen av bilder med kort axel kommer att omfatta den vänstra ventrikeln helt, med ett mellanrum mellan skivorna på 2 mm. För fördröjd förbättringsavbildning kommer en dos på 0,15 ml gadolinium per kilo kroppsvikt att administreras och bilder tas 10 minuter efter kontrastinjektion. Den sekvens som används kommer att vara en segmenterad inversionsåterställningsgradient-ekopulssekvens som använder samma bildorientering som filmbilderna. Skanningsparametrarna är: TR/TE 4,01/1,25 ms, vändvinkel 15°, matris 208 x256 och voxelstorlek 1,6 x 1,3x5 mm3. T1 justeras för att uppnå optimal nollning av myokardsignalen.

Alla bilder kommer att analyseras offline med hjälp av Philips IntelliSpace Portal V8.0-arbetsstation (Philips Healthcare, Best, Nederländerna) för analys av LV-volymer, funktion och infarktstorlek.

Funktionsspårningsstamanalys:

Detta kommer att utföras offline med hjälp av Segment Medviso-mjukvara som uppskattar myokardiska töjningskurvor genom att beräkna deformationsfält mellan bildrutorna med hjälp av en spårningsstrategi baserad på icke-stel bildregistrering. Istället för att endast spåra myokardgränser, använder metoden hela bildinnehållet (dvs. blodpool och hela myokardiet) under optimeringsprocessen. Circumferentiell och radiell LV myokard Lagrangian-stam utvärderas på kortaxliga cine SSFP-bilder; longitudinell Lagrangian-stam härrör från vertikala långaxlar. Först ritas både endo- och epikardiella konturer manuellt vid änddiastolen i lång- och kortaxeln. Konturerna förökas automatiskt av programvaran genom hela hjärtcykeln och genererar myokardial töjnings- och töjningshastighetskurvor, med både globala och regionala värden.28

Infarktstorlek:

Detta kommer att bestämmas med hjälp av tekniken för full bredd vid halvt maximum (FWHM), som använder halva maximala signalen inom ärret som tröskelvärde. Den totala slutliga infarktarean uttrycks som procent av LV-volymen, givet som summan av volymen av hyperförstärkning på fördröjda kontrastförstärkta bilder (nekros/ärr) för alla skivor dividerat med summan av LV-myokardial tvärsnittsvolymer (% LV).

LV-volymer, funktion och stamanalys kommer att utföras i både baslinje- och uppföljnings-CMR-studien; den slutliga infarktstorleken kommer att beräknas från uppföljningsstudien.

Ett andra uppföljningsbesök kommer att schemaläggas 6 månader efter indexhändelsen för att samla in följande data om kliniskt utfall:

1. Dödlighet (all orsak och hjärt)
2. Återkommande angina bedömd med Canadian Cardiovascular Society (CCS) gradering.
3. Återinfarkt.
4. Target lesion revaskularization (TLR): antingen upprepa perkutan eller kirurgisk revaskularisering för en lesion var som helst inom stenten eller 5 mm-gränserna proximalt eller distalt till stenten.
5. Målkärlrevaskularisering (TVR): Revaskularisering av samma kärl av den primära händelsen antingen kirurgisk eller perkutant annat än TLR-definition.
6. Återinläggning för hjärtsvikt. Data om efterlevnad av läkemedel kommer också att rapporteras. Ett skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla patienter