Prédicteurs du remodelage ventriculaire gauche indésirable et de la taille finale de l'infarctus après une intervention coronarienne percutanée primaire pour l'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST : une étude d'analyse des contraintes utilisant l'échocardiographie et le suivi des caractéristiques par résonance magnétique cardiaque

L'étude recrutera 100 patients consécutifs atteints d'un STEMI aigu se présentant au laboratoire de cathétérisme du Centre cardiaque d'Assouan pour une ICP primaire correspondant aux critères de sélection. Le diagnostic de STEMI sera basé sur :

Élévation soutenue du segment ST d'au moins 1 mm dans au moins 2 dérivations contiguës ou bloc de branche gauche nouveau/vraisemblablement nouveau, plus

• Douleur angineuse typique
• ou niveaux diagnostiques de biomarqueurs cardiaques sériques
• ou preuve d'imagerie d'une nouvelle perte de myocarde viable ou d'une nouvelle anomalie de mouvement de la paroi régionale.

Les patients de l'étude subiront une ICP primaire conformément aux directives de pratique récentes et à la politique de l'hôpital local en matière de prise en charge des patients atteints d'IM avec élévation du segment ST. L'échocardiographie et la CMR seront effectuées deux fois : dans les 48 heures suivant l'admission et dans les 3 mois suivant l'événement index.

Gestion

• Un électrocardiogramme à douze dérivations sera enregistré au départ et 30 minutes après la procédure. Les modifications du segment ST seront évaluées dans la seule dérivation avec l'élévation du segment ST la plus importante avant l'intervention. L'élévation du segment ST sera mesurée au 0,5 mm près à 60 ms après le point J. Une résolution significative du segment ST (STR) est définie comme une réduction de l'élévation du segment ST de 50 % après 30 minutes de recanalisation de l'artère de l'infarctus .

• Immédiatement avant l'intervention, les patients recevront de l'aspirine (300 mg), du clopidogrel (600 mg) ou du ticagrélor (180 mg). Le traitement pharmacologique d'appoint au cours de la procédure comprendra :

  1. Héparine non fractionnée en bolus initial de 70 U/kg et bolus supplémentaires pendant la procédure pour atteindre un temps de coagulation activé de 250 à 350 s (200 à 250 s si l'antagoniste de la glycoprotéine IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) est utilisé). L'héparine sera arrêtée à la fin de l'intervention coronarienne percutanée.
  2. L'utilisation d'un antagoniste GPIIb/IIIa pendant la procédure, la technique ICP primaire, les indications et les méthodes de thrombectomie, le cas échéant, seront effectuées conformément aux réglementations de la politique hospitalière locale et aux directives de pratique les plus récentes.

Les données suivantes seront collectées :

1. Donnée clinique:

   Ceux-ci comprennent l'âge, le sexe, le poids, la taille, l'indice de masse corporelle, la surface corporelle, le statut tabagique, les antécédents d'hypertension ou de diabète sucré, la dyslipidémie, les antécédents de maladie coronarienne (CAD) et les interventions coronariennes antérieures. Les délais entre l'apparition de la douleur et le premier contact médical, le diagnostic définitif, l'aiguille et la restauration du flux coronaire seront également enregistrés.

2. Travail en laboratoire :

   Formule sanguine complète, INR, biomarqueurs cardiaques (CK totale, CK-MB, troponine), peptide natriurétique cérébral (BNP), suppression soluble de la tumorigénicité 2 (sST2), enzymes hépatiques (ALT et AST), urée et créatinine et électrolytes sériques (Na, K).

3. Données angiographiques :

   • Le grade de flux de thrombolyse dans l'infarctus du myocarde (TIMI):

La note de débit TIMI sera évaluée à trois moments différents ; immédiatement après la coronarographie diagnostique, après le câblage du vaisseau coupable et à la fin de la procédure.

• Flux TIMI 0 : désigne l'absence de tout flux antégrade au-delà d'une occlusion coronarienne.
• Flux TIMI 1 : se réfère à un faible flux coronaire antérograde au-delà de l'occlusion, avec un remplissage incomplet du lit coronaire distal.
• Flux TIMI 2 : désigne un flux antérograde retardé ou lent avec un remplissage complet du territoire distal.

• Flux TIMI 3 : désigne un flux antérograde normal avec remplissage complet du territoire distal.

  • Le degré de blush myocardique (MBG) : le degré de blush myocardique évalue la densité de contraste dans la région myocardique de l'artère liée à l'infarctus par rapport aux régions des artères non liées à l'infarctus sur l'angiographie coronarienne. Il sera signalé à la fin de la procédure.

• MBG 0 : pas de rougeur du myocarde.
• MBG 1 : blush myocardique minimal ou densité de contraste.
• MBG 2 : rougeur modérée ou densité de contraste, mais inférieure à une artère controlatérale ou ipsilatérale non liée à l'infarctus.
• MBG 3 : blush myocardique normal ou densité de contraste similaire à une artère controlatérale ou ipsilatérale non liée à un infarctus.

Lorsque le blush myocardique persistait ("staining"), ce phénomène suggérait une fuite de produit de contraste dans l'espace extravasculaire, et sera noté 0 La reperfusion incomplète angiographique est définie comme un débit TIMI < 2 ou MBG < 2.

Protocole d'échocardiographie :

Les patients subiront une échocardiographie transthoracique à l'aide de la sonde de secteur à réseau phasé xMATRIX X5-1 (1 - 5 MHz) des appareils Philips iE33 xMATRIX et EPIQ 7 (Philips Medical Systems, Andover, MA, États-Unis). La tension artérielle et la fréquence cardiaque pendant l'étude seront enregistrées.

1. Échocardiographie conventionnelle :

   Des vues standard seront obtenues et analysées conformément aux directives de l'American Society of Echocardiography. . On notera les variables suivantes :

   1. Fraction d'éjection ventriculaire gauche : calculée par la règle de Simpson modifiée en traçant la frontière endocardique en fin de diastole et en fin de systole dans les vues à deux et quatre chambres.
   2. Volumes télédiastoliques et télésystoliques ventriculaires gauches (LVEDV et LVESV) : valeurs absolues et indexées sur la surface corporelle.
   3. Évaluation des anomalies régionales du mouvement de la paroi : scores de mouvement de la paroi pour les dix-sept segments myocardiques et indice de score de mouvement de la paroi.
   4. Influx mitral Doppler pulsé : vitesses des ondes E et A, et rapport E/A.
   5. Tissu annulaire mitral latéral et médial Vitesses des ondes Doppler E', A' et S', rapports E/E' latéral et médial.
   6. Volume auriculaire gauche : absolu et indexé sur la surface corporelle.

2. Échocardiographie de suivi de chatoiement 2D (STE) du ventricule gauche :

   1. Acquisition d'image:

      Les images seront acquises à l'aide de la même sonde pour l'échocardiographie conventionnelle de la machine Philips. Les boucles numériques seront acquises à partir de vues parasternales basales, médianes et apicales à axe court, et de vues apicales à axe long, à deux et quatre chambres. Les fréquences d'images doivent être supérieures à cinquante images par seconde.

   2. Analyse de déformation :

   Les clips stockés numériquement seront analysés hors ligne à l'aide du logiciel TomTec. Pour chacune des trois vues apicales, l'opérateur identifie manuellement trois points : deux de chaque côté de la valve mitrale et un troisième à l'apex du ventricule gauche (LV). Le logiciel détecte automatiquement l'endocarde en fin de systole et suit le mouvement du myocarde pendant tout le cycle cardiaque. Le logiciel calcule automatiquement la contrainte longitudinale et circonférentielle maximale pour chaque segment individuel dans un modèle de ventricule gauche à dix-sept segments, exprimée en œil de bœuf, et calcule la contrainte longitudinale/circonférentielle globale en faisant la moyenne des contraintes locales le long de l'ensemble du ventricule gauche. Le logiciel fournit les courbes de déformation pour les 16 segments myocardiques (à l'exclusion de la calotte apicale). En utilisant un processus similaire pour les vues à axe court, le logiciel détecte automatiquement l'endocarde et génère une contrainte radiale maximale pour chaque segment myocardique.

3. Échocardiographie 3D Speckle tracking (STE) du ventricule gauche :

   1. Acquisition d'image:

      • Échocardiographie tridimensionnelle Les images seront acquises à l'aide de la même sonde de l'appareil Philips pour l'échocardiographie conventionnelle. Les images seront acquises à partir de la fenêtre apicale, en prenant soin d'inclure toute la cavité VG dans le volume de numérisation pyramidale. L'ensemble de données sera acquis sur 4 cycles cardiaques consécutifs pendant une courte apnée pour éviter les artefacts de couture.

   2. Analyse de déformation :

      • L'analyse hors ligne des déformations longitudinales, circonférentielles et radiales globales et régionales sera effectuée à l'aide du logiciel TomTec.

Protocole de Résonance Magnétique Cardiaque :

Les études seront réalisées sur une unité de 1,5 T (AERA [Siemens Medical System, Erlangen, Allemagne]) utilisant un déclenchement électrocardiographique et une bobine à réseau de phase dédiée au cœur. Pour l'évaluation des volumes et de la fonction du VG, des images cinématographiques en apnée à précession libre à l'état d'équilibre (bSSFP) seront acquises dans les orientations suivantes : grand axe vertical, grand axe horizontal et petit axe. Les paramètres standard sont : temps de répétition/temps d'écho 3,6/1,8 SP; angle de retournement 50-70° ; épaisseur de tranche 6 mm; matrice 160 × 256 ; champ de vision 350-400 mm ; et résolution temporelle 25 msec. L'ensemble d'images à axe court englobera entièrement le ventricule gauche, avec un écart entre les tranches de 2 mm. Pour l'imagerie de rehaussement différé, une dose de 0,15 mL de gadolinium par kilogramme de poids corporel sera administrée et les images seront acquises 10 minutes après l'injection de produit de contraste. La séquence utilisée sera une séquence d'impulsions d'écho de gradient de récupération d'inversion segmentée utilisant les mêmes orientations d'image que les images ciné. Les paramètres de balayage sont : TR/TE 4,01/1,25 ms, angle de retournement 15°, matrice 208 x 256 et taille de voxel 1,6 x 1,3 x 5 mm3. T1 est ajusté pour obtenir une annulation optimale du signal myocardique.

Toutes les images seront analysées hors ligne à l'aide de la station de travail Philips IntelliSpace Portal V8.0 (Philips Healthcare, Best, Pays-Bas) pour l'analyse des volumes VG, de la fonction et de la taille de l'infarctus.

Analyse des contraintes de suivi des fonctionnalités :

Cela sera effectué hors ligne à l'aide du logiciel Segment Medviso qui estime les courbes de déformation du myocarde en calculant les champs de déformation inter-images à l'aide d'une stratégie de suivi basée sur l'enregistrement d'images non rigides. Au lieu de suivre uniquement les limites du myocarde, la méthode utilise tout le contenu de l'image (c'est-à-dire pool sanguin et tout le myocarde) pendant le processus d'optimisation. Les déformations lagrangiennes myocardiques circonférentielles et radiales du VG sont évaluées sur des images SSFP ciné à petit axe ; la déformation lagrangienne longitudinale est dérivée de celles verticales à grand axe. Tout d'abord, les contours endo- et épicardiques sont dessinés manuellement en fin de diastole dans l'axe long et court. Les contours sont propagés automatiquement par le logiciel tout au long du cycle cardiaque, générant des courbes de déformation myocardique et de vitesse de déformation, avec des valeurs globales et régionales.28

Taille de l'infarctus :

Ceci sera déterminé en utilisant la technique pleine largeur à mi-hauteur (FWHM), qui utilise la moitié du signal maximal dans la cicatrice comme seuil. La surface totale de l'infarctus final est exprimée en pourcentage du volume VG, donnée par la somme du volume d'hyper-rehaussement sur les images à contraste différé (nécrose/cicatrice) pour toutes les coupes divisées par la somme des volumes en coupe transversale du myocarde VG (% LV).

L'analyse des volumes, de la fonction et de la déformation du VG sera effectuée à la fois dans l'étude CMR de référence et de suivi ; la taille finale de l'infarctus sera calculée à partir de l'étude de suivi.

Une deuxième visite de suivi sera programmée à 6 mois de l'événement index pour recueillir les données suivantes sur les résultats cliniques :

1. Mortalité (toutes causes et cardiaque)
2. Angor récurrent évalué par la classification de la Société canadienne de cardiologie (SCC).
3. Ré-infarctus.
4. Revascularisation de la lésion cible (TLR) : revascularisation percutanée ou chirurgicale répétée pour une lésion n'importe où dans le stent ou les bordures de 5 mm proximales ou distales du stent.
5. Revascularisation du vaisseau cible (TVR) : revascularisation du même vaisseau de l'événement primaire, soit chirurgicale, soit percutanée autre que la définition TLR.
6. Réhospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les données sur l'observance des médicaments seront également communiquées. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les patients