UVA-1 ihon kiristymiseen ja käsien toiminnan parantamiseen sklerodermassa

Systeeminen skleroosi (SSc), jota kutsutaan myös sklerodermaksi, on harvinainen krooninen autoimmuunisairaus, johon voi liittyä monenlaisia ​​iho-, nivel- ja sisäelinten vaurioita. Ihossa SSc:lle on ominaista lisääntynyt fibroblastiaktiivisuus, joka johtaa hypertrofiseen ihon kollageeniin, mikä johtaa paksuuntuneeseen, vähemmän joustavaan ihoon. (Hassani, 2016) SSc jaetaan usein kahteen tyyppiin ihovaurion laajuuden perusteella: diffuusi SSc ja rajoitettu SSc. Käsi on usein esiintyvä alue molemmissa SSc-alatyypeissä. Käden vajaatoiminta SSc:ssä rasittaa suuresti potilaiden elämänlaatua, koska se rajoittaa sekä työtä että päivittäistä elämää. Käsien skleroosin hoito on rajoittunutta yleisesti etenevään sairauteen huolimatta aggressiivisesta hoidosta antifibroottisilla lääkkeillä, immunosuppressiivisilla aineilla ja paikallisilla lähestymistavoilla. Erityisiä käsihoitoja ovat fysioterapia ja autologisen rasvaperäisen stromaalisen verisuonifraktion injektiot sormiin jossain menestyksellä. (Guillaume-Jugnot, 2016; Liem, 2019)

Ultraviolettihoitoa on käytetty ihotautien hoidossa useita vuosikymmeniä. UVA-1 on valohoidon muoto, jossa hyödynnetään UV-spektrin pisimpiä aallonpituuksia 340-400 nm. Se pystyy tunkeutumaan syvemmälle ihoon kuin muut valohoitotyypit ja kohdistamaan erilaisia ​​solutyyppejä, mukaan lukien fibroblastit. Sklerosoivissa ihosairauksissa UVA-1 näyttää olevan parempi kuin muut UV-valon muodot. Keskisuuren ja suuren annoksen UVA-1 näyttää myös olevan parempi kuin pieniannoksinen UVA-1 skleroositiloissa. (Kreuter 2006).

UVA-1:n on raportoitu olevan hyödyllinen ihomuutoksille SSc:ssä useissa tapausraporteissa ja muutamassa pienessä tutkimuksessa. (Jacobe 2020) Näiden raporttien tulkinta on ollut vaikeaa, koska mukana olevat kohteet ovat pienet, ja raporttien ei-sokkoutettu, ei-satunnaistettu luonne. Yhdessä kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa yhdeksän potilaan puolivälissä vertailu oli, tutkijat eivät pystyneet osoittamaan parannusta UVA-1:n vaikutuksesta käsitellyssä kädessä. (Thomas 2007) Tätä tutkimusta rajoitti pieni määrä potilaita ja pitkä sairauden kesto ennen hoitoa (keskimäärin 13 vuotta). Tuoreempi raportti potilaasta, jolla oli SSc 2,5 vuotta ja vakava acroskleroosi, joka reagoi 21 UVA-1-istuntoon parantuneen liikkuvuuden ja toiminnallisuuden kanssa, herättää kiinnostuksen tätä hoitomuotoa kohtaan. (Cuenca-Barrales 2019)

Jos UVA1-hoito voi merkittävästi parantaa käsien osallistumista SSc:hen toiminnallisuuden ja vamman suhteen, se voi olla kustannustehokas ja hyödyllinen hoito tälle potilasryhmälle, jolla on heikentävä sairaus.

Tarkoitus ja tavoitteet:

1. Arvioida 30 ultravioletti-1- (UVA1)-hoidon tehokkuutta käsien SSc:n hoidossa prospektiivisessa, satunnaistetussa, tutkijan sokkoutetussa, potilaan sisäisessä, UV-suojakäsinekontrolloidussa, crossover-kliinisessä tutkimuksessa.

   1. Vertaamaan käden toiminnan paranemista mitattuna Hand Mobility in Scleroderma (HAMIS) -testillä UVA1-käsitellyssä kädessä verrattuna kontrollikäteen (hansikas).
   2. Vertaamaan käsien toiminnan paranemista Cochinin käden toimintavammaisuusasteikolla (CHFDS) mitattuna UVA1-käsitellyssä kädessä verrattuna kontrollikäteen (hansikas).
   3. Vertaamaan ihon kovettumisen parannusta durometrimittausten perusteella UVA1-käsitellyssä kädessä verrattuna kontrollikäteen (hansikas).
   4. Mittaamaan käsien ja sormien ihon paksuuden (0-3) asteikolla lääkärin mittaaman paranemisen 30 UVA1-istunnon jälkeen.
   5. Arvioi vasteen kesto täydellisen 30 hoitojakson jälkeen 3 ja 12 kuukautta hoidon jälkeen käyttämällä HAMIS-, CHFDS-, durometri- ja lääkärin ihon paksuuden arviointia.
2. Arvioi potilaiden raportoimia tuloksia ennen hoitoa, sen aikana ja sen jälkeen käyttämällä Skindex-16:ta, Michigan Hand Questionnairea (MHQ), PROMIS-fysikaalista toimintaa (PROMIS-PF), käsien vajaatoimintaa systeemisessä skleroosissa – digitaaliset haavaumat (HDISS-DU) ja visuaalista analogista asteikkoa (VAS).

Opintojen suunnittelu:

Tässä tutkimuksessa käytetään yksisokkoutettua, prospektiivista, satunnaistettua (dominoiva/ei-dominoiva käsi) vertailumallia arvioimaan suuren annoksen (80-120 J/cm2) UVA1-hoidon vaikutusta käden toimintaan sklerodermassa parillisen t-testin avulla. design. Tämä tutkimus on lumekontrolloitu (UV-säteilyä estävä käsineistetty käsi), cross-over, satunnaistettu kliininen tutkimus. Alkuhoitojakson (30 hoitoa) jälkeen potilailla on mahdollisuus suorittaa sama suuren annoksen UVA1-hoitoprotokolla hoitamattomalla kontrollikädellä. 12 kuukauden seurantajakso UVA1-hoidon päättymisen jälkeen seuraa potilaita prospektiivisen sairauden uusiutumisen tarkkailemiseksi, jotta voidaan arvioida kliinisen vasteen kestävyys UVA1-hoitoon käden sklerodermassa.

Sisällyttämiskriteerit:

• On kyettävä ymmärtämään ja antamaan kirjallinen tietoinen suostumus
• Skleroderma ihosairaus, joka vaikuttaa molempiin käsiin suunnilleen samalla tavalla
• Ikä vähintään 18 vuotta
• Mies vai nainen
• Kyky osallistua kahdesti viikossa UVA1-istuntoihin
• Ei muutoksia systeemisessä hoidossa tutkimusjakson 100 ensimmäisen päivän aikana

Poissulkemiskriteerit:

• Valoherkistävällä lääkkeellä
• Kyvyttömyys suorittaa opintokäyntejä
• UV-valohoito 4 viikon aikana ennen tutkimukseen tuloa
• Kaupallinen rusketus tai liiallinen altistuminen auringolle 4 viikkoa ennen tutkimukseen osallistumista
• Nykyinen raskaus tai suunniteltu raskaus tutkimusjakson aikana
• Muiden paikallisten hoitojen kuin pehmentävien aineiden (suprapotenttien kortikosteroidien) käyttö 2 viikkoa ennen tutkimukseen osallistumista
• Ultraviolettivalo-intoleranssi historia
• Mikä tahansa muu tila, joka tutkijan mielestä sulkee potilaan tutkimuksesta

Toimenpiteet:

Tämä on yksisokkoutettu, satunnaistettu, UV-säteitä estävä käsineohjattu, hallitseva/ei-dominoiva käsi, ristikkäinen tutkimus UVA1:n tehokkuuden määrittämiseksi käsien skleroderman hoidossa. Jokaisella osallistujalla hoidetaan vähintään yksi käsi UVA1:llä tutkimuksen aktiivisen hoitojakson aikana. Tutkimus suoritetaan Utahin yliopiston ihotautiosastolla käyttäen sekä Utahin yliopiston E12 Clinic -tilaa että Midvalley Clinic -tilaa. UVA1-valolaatikot sijaitsevat sekä E12- että Midvalley-pisteissä. Tutkimukseen osallistuvat henkilöt ovat PI, osatutkijat ja tutkimuskoordinaattorit. Noin 27 potilasta otetaan mukaan, mikä vastaa 25 %:n keskeyttämisprosenttia. Hoitoon tarvittava määrä on 21, jotta havaittaisiin ero hoito- ja kontrollikäsissä. Tutkimuksen aikataulu on yhteenveto taulukossa 1.

Seulonta:

Seulontaa varten koehenkilöitä, joilla on molempien käsien skleroderma, pyydetään lukemaan ja allekirjoittamaan tietoinen suostumusasiakirja. Heitä muistutetaan, että heidän tulee ottaa aikansa ja viedä se tarvittaessa kotiin lisäharkintaa varten. Kysymyksiin vastataan. Osallistumis-/poissulkemiskriteerit täyttävät henkilöt, jotka ovat allekirjoittaneet tietoisen suostumuksen, otetaan mukaan.

Vastattuaan kysymyksiin ja ennen ensimmäistä hoitoa päätutkija (PI) tutkii koko potilaan ja arvioi systeemisen skleroosin, jossa on molemminpuolinen käden vaikutus, ja suorittaa seuraavat arvioinnit: HAMIS, CHFDS, durometrimittaukset ja mRSS. (Katso tehonarviointiosiossa lisätietoja HAMISista, CHFDS:stä, durometrista ja mRSS:stä). Käsistä ja muista vaurioituneista alueista otetaan valokuvia. Potilasta pyydetään tunnistamaan hallitseva (kirjoittava) kätensä ja hänen vastauksensa merkitään muistiin. Satunnaislukugeneraattorin avulla potilas satunnaistetaan saamaan UVA1-hoitoa vs. UV-suojakäsine (kontrolli) hallitsevassa kädessä. Ei-dominoiva käsi saa toisen tavan. Tutkimuskoordinaattori suorittaa satunnaistamisen ensimmäisen hoidon päivänä, ja PI sokennetaan hoitomääräyksen suhteen.

UVA1-hoidot:

Sokeus:

Kontrollikäteen asetetaan UV-suojakäsine satunnaistusprosessin mukaisesti. Koehenkilöt käyttävät silmälaseja, jotka peittävät ulkoisen valon.

UVA1-operaattori (sairaanhoitaja, joka ei ole mukana arvioinnissa) ja sokeutunut tutkija suorittavat haitallisten vaikutusten arvioinnit määrätyin väliajoin. UVA1-tehokkuuden arvioinnin käsien sklerodermassa arvioi koulutettu ja kokenut arvioija, joka on sokea UVA1-käsitellyn puolen suhteen (peitetty/ei peitetty). Tehoarvioinnit suoritetaan ennen hoitoja päivinä, jolloin sekä arvioinnit että hoidot ovat päättyneet. Kun osallistujat on arvioitu 3 kuukauden hoidon jälkeisellä tutkimuskäynnillä, sokeutettu arvioija vapautuu UVA1-käsitellyn puolen suhteen, jotta osallistujat voivat saada normaalia hoitohoitoa. Siksi osallistujat voivat saada ylimääräisiä UVA-1-hoitoja yhdelle tai molemmille käsille muiden tarpeellisten standardihoitojen lisäksi 3 kuukauden hoidon jälkeisen käynnin jälkeen.

Annostusaikataulu:

Aiemmat tutkimukset UVA1:llä ovat osoittaneet, että suuren ja keskisuuren annoksen protokollat ​​(>40-120 J/cm2) ovat tehokkaampia kuin pieni annos (20-40 J/cm2) sklerosoivien ihosairauksien hoidossa. (Hassani, 2016) Asetamme siis aloitusannokseksi 50 J. Kädet sijoitetaan noin 9 tuuman etäisyydelle sipuleista. Käden kämmenpinta paljastetaan puolet hoidosta ja dorsaalinen pinta puolet hoidosta. Jos sietokyky on hyvin kolmen hoidon jälkeen, annosta nostetaan 60 J kolmeen hoitoon ja sitten 70 J jäljellä oleviin hoitoihin.

Potilaat palaavat klinikalle kahdesta kolmeen kertaa viikossa 30 hoitoon 100 päivän aikana saadakseen UVA1-hoitoja. Jos potilas kokee punoitusta, polttamista, kipua tai rakkuloita hoitokohdassa, hoito suoritetaan, jos aktiiviset oireet jatkuvat seuraavan hoidon aikana. Jos oireet ovat hävinneet ja potilas on parantunut seuraavaan hoitoon mennessä, UVA1-energia vähenee 10 J aiemmin annetusta annoksesta. Annoksen nostaminen jatkuu sitten lisäämällä UVA1-energiaa kolmen hyvin siedetyn hoidon jälkeen.

Arviot:

1. Tehokkuusarvioinnit suoritetaan lähtötilanteessa, 15 UVA1-hoitokerran jälkeen, 30 UVA1-hoitokerran jälkeen ja 3 ja 12 kuukauden kuluttua kaikkien UVA1-hoitojen päättymisestä. Jokaista 12 kuukauden arviointia edeltävää arviointia varten yksi osatutkijoista, joka on sokeutunut hoitotehtäviin, luo ja tallentaa HAMIS-, CHFDS-, Durometer- ja mRSS-arvot. Kädet kuvataan. Potilaat täyttävät kaikki PROM:t, mukaan lukien Skindex-16, Michigan Hand Questionnaire (MHQ), PROMIS-fyysinen toiminta (PROMIS-PF), käsivamma systeemisessä skleroosissa – digitaalisissa haavaumaissa (HDISS-DU) ja visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla.

Sokkoutunut arvioija suorittaa myös turvallisuusarvioinnin ja dokumentoi tutkimukseen liittyvät haittatapahtumat.

1. Ensisijainen tehokkuusmittari:

   Teho mitataan käyttämällä HAMIS-testin pisteytystä, jotta voidaan arvioida parannusta ajan myötä ja verrattuna käsittelemättömään käteen. Ensisijainen päätetapahtuma arvioidaan 30 UVA1-hoidon jälkeen. Ensisijainen päätetapahtuma on HAMIS-pisteiden paraneminen verrattuna käsittelemättömään käteen 30 UVA1-hoitokerran jälkeen.

2. Toissijaiset tehokkuustoimenpiteet:

Toissijaisia ​​tehokkuusmittauksia ovat HAMIS-testin pistemäärän paraneminen lähtötasosta käsitellyissä ja hoitamattomissa käsissä 30 UVA1-hoitokerran jälkeen sekä muutokset CHFDS-, Durometri-, mRSS-, Skindex-16-, MHQ-, PROMIS-PF- ja VAS-pisteissä lähtötilanteen ja sen jälkeen. 30 UVA1-hoitokertaa ja (jos mahdollista) käsiteltyjen ja käsittelemättömien käsien välillä. Muita toissijaisia ​​tehokkuuden mittareita ovat muutos HAMIS-testin pisteissä CHFDS, Durometri-mittaukset, lääkärin arviointi, Skindex-16-, MHQ-, PROMIS-PF-, HDISS-DU- ja VAS-pisteet 30 UVA1-hoidon päättymisen ja 3 ja 12 kuukauden hoidon jälkeen. molemmat kädet verrattuna lähtötilanteeseen ja 30 UVA1-hoidon jälkeen kummassakin kädessä. Toissijaisiin päätepistemittauksiin sisältyy myös aika taudin pahenemiseen hoidon jälkeen, mikä määritellään 3 pisteen (~ 10 %) nousuna HAMIS-pisteissä hoidon jälkeen.

Päätepistemittausten kuvaukset:

HAMIS on käsien toimintatesti, joka on kehitetty aikuisille, joilla on systeeminen skleroosi. HAMIS koostuu 9 osasta, jotka on suunniteltu mittaamaan kaikkia tavallisella liikealuemittauksella (ROM) mitatulla käden testillä arvioituja liikkeitä. Tietyillä kohteilla testataan sormen taivutusta ja ojentamista, peukalon sieppausta, puristinpitoa, sormen sieppausta/turvotusta, ranteen selän venytystä ja volaarista ojentamista sekä pronaatiota ja supinaatiota. Jokainen kohta arvostellaan asteikolla 0-3, jossa 0 vastaa normaalia toimintaa ja 3 tarkoittaa, että henkilö ei pysty suorittamaan asiaa. Jokainen käsi arvioidaan erikseen. HAMISin vähimmäispistemäärä on 0, mikä edustaa normaalia käden toimintaa. HAMISin maksimipistemäärä on 27, mikä edustaa suurta toimintahäiriötä. (Sandqvist, 2000)

CHFDS on kyselylomake, jossa on 18 päivittäistä elämää koskevaa kysymystä, jonka hoitaa kliinikko ja jotka kukin kysymys pisteytti asteikolla 0 (suoritettu ilman vaikeuksia) 5:een (mahdoton tehdä). Kokonaispistemäärä saadaan laskemalla yhteen kaikkien kohteiden pisteet (alue 0-90), jolloin pienemmät pisteet osoittavat normaalia toimintaa ja korkeammat pisteet osoittavat huonoa toimintaa. Tämä testi kehitettiin nivelreumaan, mutta se on validoitu sklerodermassa. (Rannaou, 2007)

Durometri on erilaisten materiaalien kovuuden mittauslaite. Sitä on käytetty sklerodermassa mittaamaan sairaan ihon kovuutta normaaliin ihoon verrattuna.

Lääkärin arvio käsien ja sormien ihon paksuudesta, joka perustuu modifioituun Rodnanin ihopisteeseen (mRSS), joka on systeemisen skleroosin ihosairauden standarditulos. Pisteet lasketaan arvioimalla ihon paksuus 17 eri kehon kohdassa. Jokainen kohta on arvosteltu 0–3, jolloin 0 edustaa normaalia ihoa ja 3 tarkoittaa vakavaa ihon paksuutta. Pisteet lasketaan lisäämällä pisteet kussakin kohdassa, jolloin kokonaispistemääräksi saadaan 0 (normaali) 51 (vakava sairaus). (Khanna, 2017) Tässä tutkimuksessa lasketaan vain käsien ja sormien pisteet. Mahdollinen kokonaispistemäärä 6 kummassakin kädessä.

Skindex-16 on 16 kohdan validoitu arvio, jonka avulla potilas tunnistaa ihosairaudensa vaikutuksen kolmeen elämänlaadun osa-alueeseen: oireisiin, tunteisiin ja fyysiseen toimintaan. Pisteet normalisoidaan asteikolla 0-100, jossa 0 tarkoittaa, että ei vaikuta elämänlaatuun ja 100 edustaa maksimaalista vaikutusta.

Michigan Hand Questionnaire (MHQ) on 37 kohdan validoitu instrumentti, joka tutkii käsikohtaisia ​​tuloksia kuudella osa-alueella: käsien yleinen toiminta, päivittäiset toimet (ADL), kipu, työsuorituskyky, estetiikka ja potilaan tyytyväisyys käsien toimintaan. Se kysyy jokaisesta kädestä erikseen kysymyksiä, mikä mahdollistaa käsien vertailun. Raakapistemäärä muunnetaan asteikolla 0-100. Kivun osalta korkeampi pistemäärä osoittaa enemmän kipua, mutta muilla viidellä asteikolla korkeammat pisteet osoittavat parempaa käden suorituskykyä. Vaikuttavan käden pistemäärä saadaan valitsemalla joko oikean tai vasemman käden pisteet.

Käsien vammaisuus systeemisessä skleroosissa – digitaaliset haavaumat (HDISS-DU) on potilaiden raportoima tulosmittaus, joka on kehitetty kuvaamaan digitaalisten haavaumien oireet ja vammaisuus, jotka ovat yleisiä ja heikentäviä käsissä esiintyvässä sklerodermassa. Laite koostuu 24 kappaleesta. Vastaukset pisteytetään 1-6 (6 pistettä), jossa 1 on 'kyllä, ilman vaikeuksia', 2 on 'kyllä, vähällä vaivalla', 3 on 'kyllä, jonkin verran vaikeuksia', 4 on 'kyllä, erittäin vaikeasti' ', 5 on 'melkein mahdotonta' ja 'käytti vain koskematonta kättä' (molemmat vastaukset saivat samat pisteet) ja 6 on 'mahdotonta'. Kahdeksas vastausvaihtoehto "ei tehnyt tätä toimintaa viimeisten 7 päivän aikana" pisteytetään puuttuvaksi. HDISSDU:n kokonaispistemäärä lasketaan ei-puuttuvien kohteiden pisteiden keskiarvona (puuttuvien tietojen kynnysarvo < 12 kohdetta) ja vaihteli vähimmäispistemäärästä 1 maksimipistemäärään 6, ja kasvava pistemäärä vastaa lisääntyvää vammaa.

PROMIS Physical Function (PROMIS-PF) on tietokoneen mukautuva testi (CAT), jossa alkuseulontakysymykset ohjaavat lisäkysymysten tarvetta iteratiivisen algoritmin mukaan. Jos potilas ei esimerkiksi pysty kävelemään 100 jalkaa lepäämättä, lisäkysymystä 1 mailin lenkkeilystä ei kysytä. Painotetut t-pisteet perustuvat kansallisiin keskiarvoihin, joiden keskiarvo on 50; >50 tarkoittaa parempaa fyysistä toimintaa, <50 tarkoittaa heikompaa fyysistä toimintaa.

Kaikki PRO:t (Skindex-16, MHQ, PROMIS-PF) kerätään sähköisesti jokaisella käynnillä.