UVA-1 a bőr feszesítésére és a kézműködés javítására szklerodermában

A szisztémás szklerózis (SSc), más néven scleroderma, egy ritka, krónikus autoimmun betegség, amely a bőr, az ízületek és a belső szervek széles skáláját érintheti. A bőrben az SSc-t fokozott fibroblaszt aktivitás jellemzi, ami hipertróf dermális kollagénhez vezet, ami megvastagodott, kevésbé rugalmas bőrt eredményez. (Hassani, 2016) Az SSc-t gyakran két típusra osztják a bőr érintettsége alapján: diffúz SSc és korlátozott SSc. A kéz az SSc mindkét altípusában gyakori érintettségi terület. Az SSc-ben szenvedő kéz fogyatékossága nagy terhet ró a betegek életminőségére, mivel korlátozza mind a munkát, mind a mindennapi tevékenységeket. A kézszklerózis kezelése továbbra is korlátozott az általában progresszív betegségben, annak ellenére, hogy antifibrotikus gyógyszerekkel, immunszuppresszív szerekkel és helyi kezelésekkel agresszív kezelést alkalmaznak. A speciális kézi terápiák közé tartozik a fizioterápia és az autológ zsírból származó stroma vaszkuláris frakció ujjakba történő injekciója némi sikerrel. (Guillaume-Jugnot, 2016; Liem, 2019)

Az ultraibolya terápiát több évtizede alkalmazzák a bőrgyógyászatban. Az UVA-1 a fényterápia egyik formája, amely a 340-400 nm-es UV-spektrum leghosszabb hullámhosszát használja fel. Képes mélyebben behatolni a bőrbe, mint más típusú fényterápia, és különböző típusú sejteket céloz meg, beleértve a fibroblasztokat is. Szklerotizáló bőrbetegségekben az UVA-1 felülmúlja az UV-fény egyéb formáit. A közepes és nagy dózisú UVA-1 szintén jobbnak tűnik, mint az alacsony dózisú UVA-1 szklerotizáló állapotok esetén. (Kreuter 2006).

Az UVA-1-ről több esetjelentés és néhány kisebb tanulmány is beszámolt arról, hogy jótékony hatással van az SSc-ben előforduló bőrelváltozásokra. (Jacobe 2020) E jelentések értelmezése nehéz volt az érintett alanyok kis száma és a jelentések nem vak, nem véletlenszerű jellege miatt. Egyetlen kontrollos vizsgálatban 9 beteg féloldali összehasonlításával a vizsgálók nem tudtak javulást mutatni az UVA-1 hatására a kezelt kézben. (Thomas 2007) Ezt a vizsgálatot a betegek kis száma és a betegség kezelés előtti hosszú időtartama (átlagosan 13 év) korlátozta. Egy újabb jelentés egy 2,5 éve SSc-ben szenvedő és súlyos acrosclerosisban szenvedő betegről, aki 21 UVA-1 kezelésre reagált, javítva a mobilitást és a funkcionalitást, felkelti az érdeklődést e kezelési mód iránt. (Cuenca-Barrales 2019)

Ha az UVA1 terápia jelentősen javítja a kéz érintettségét az SSc-ben a funkcionalitás és a fogyatékosság tekintetében, akkor ez költséghatékony és előnyös kezelés lehet ebben a legyengítő betegségben szenvedő betegszegmensben.

Cél és célkitűzések:

1. 30 ultraibolya-1 (UVA1) terápia hatékonyságának felmérése az SSc kéz érintettségének kezelésében egy prospektív, randomizált, vizsgáló által vakon végzett, betegen belüli, UV-blokkoló kesztyűvel kontrollált, keresztezett klinikai vizsgálatban.

   1. Összehasonlítani a kézfunkció javulását a Hand Mobility in Scleroderma (HAMIS) teszttel mérve, az UVA1-kezelt kézben a kontrollkézhez (kesztyűs) képest.
   2. Összehasonlítani a kézműködés javulását a Cochin kéz funkcionális fogyatékossági skálájával (CHFDS) mérve az UVA1-kezelt kézben a kontrollkézhez (kesztyűs) képest.
   3. Összehasonlítani a bőr keményedésének javulását durométeres mérések alapján az UVA1-kezelt kézben a kontroll kézhez (kesztyűs) képest.
   4. A kéz és az ujjak bőrvastagságának orvosi mérése (0-3) skála javulásának mérésére 30 UVA1 kezelés után.
   5. A válasz időtartamának felmérése egy teljes 30 kezelési kúra után a kezelés után 3 és 12 hónappal a HAMIS, CHFDS, durométer és az orvos bőrvastagságának felmérése segítségével.
2. Értékelje a betegek által jelentett eredményeket a kezelés előtt, alatt és után a Skindex-16, a Michigan Hand Questionnaire (MHQ), a PROMIS-Physical Function (PROMIS-PF), a kéz fogyatékossága szisztémás szklerózisban – digitális fekélyek (HDISS-DU) és a vizuális analóg skála segítségével. (VAS).

Dizájnt tanulni:

Ez a tanulmány egy vak, prospektív, randomizált (domináns/nem domináns kéz) komparátor tervezést fog használni a nagy dózisú (80-120 J/cm2) UVA1 terápia hatásának felmérésére a kézműködésre szklerodermában egy páros t-tesztben. tervezés. Ez a vizsgálat placebo-kontrollos (UV-blokkoló kesztyűs kézzel), keresztezett, randomizált klinikai vizsgálat lesz. A kezdeti kezelési időszakot (30 kezelés) követően a betegeknek lehetőségük lesz ugyanazon a nagy dózisú UVA1 kezelési protokollon átesni a kezeletlen kontroll kezen. Az UVA1-terápia befejezését követő 12 hónapos követési időszak prospektívan követi a betegeket, hogy figyelemmel kísérjék betegségük visszaesését, hogy felmérjék a kézscleroderma UVA1-terápiára adott klinikai válaszának tartósságát.

Bevételi kritériumok:

• Képesnek kell lennie arra, hogy megértse, és írásos, tájékozott beleegyezését adja meg
• Scleroderma bőrelváltozás, amely megközelítőleg mindkét kezet érinti
• Életkor legalább 18 éves
• Férfi vagy nő
• Képes részt venni hetente kétszer UVA1 üléseken
• A szisztémás terápia nem változott a vizsgálati időszak első 100 napjában

Kizárási kritériumok:

• Fényérzékenyítő gyógyszerről
• Képtelenség teljesíteni a tanulmányi látogatásokat
• UV-fényterápia a vizsgálatba lépést megelőző 4 hétben
• Kereskedelmi szolárium vagy túlzott napozás a vizsgálatba való belépést megelőző 4 hétben
• Jelenlegi terhesség vagy tervezett terhesség a vizsgálati időszakban
• A bőrpuhító szereken (szuprapotens kortikoszteroidokon) kívül egyéb helyi terápiák alkalmazása a vizsgálatba való belépést megelőző 2 hétben
• Az ultraibolya fény intoleranciájának története
• Minden egyéb olyan körülmény, amely a vizsgáló véleménye szerint kizárja a pácienst a vizsgálatból

Eljárások:

Ez egy egyszeres vak, randomizált, UV-blokkoló kesztyűvel kontrollált, domináns/nem domináns kézi, keresztezett vizsgálat az UVA1 hatékonyságának meghatározására a kézscleroderma kezelésében. Minden résztvevőnek legalább egy kezét UVA1-gyel kezelik a vizsgálat aktív kezelési időszaka alatt. A vizsgálatot a Utah Egyetem Bőrgyógyászati ​​Osztályán végzik majd, a Utah Egyetem E12 Klinika és a Midvalley Klinika terének felhasználásával. Az UVA1 fénydobozok az E12-es és a Midvalley-i helyszíneken is találhatók. A vizsgálatban részt vevő személyzet magában foglalja a PI-t, a társkutatókat és a vizsgálati koordinátorokat. Körülbelül 27 beteget vesznek fel a 25%-os lemorzsolódás miatt. A kezelésekhez szükséges szám 21, hogy különbséget tudjon tenni a kezelés és a kontroll kezek között. A vizsgálat ütemtervét az 1. táblázat foglalja össze.

Szűrés:

A szűréshez a minősített szklerodermában szenvedő alanyokat mindkét kezével felkérik, hogy olvassák el és írják alá a beleegyező dokumentumot. Emlékeztetjük őket arra, hogy szánjanak rá időt, és ha szükséges, vigyék haza további megfontolás céljából. A kérdésekre választ kapnak. A felvételi/kizárási kritériumoknak megfelelő személyeket, akik aláírták a beleegyezésüket, beiratkozzuk.

A kérdések megválaszolása után és az első kezelés előtt a fővizsgáló (PI) megvizsgálja a teljes beteget, és felméri a szisztémás szklerózis diagnózisát kétoldali kézérintéssel, és elvégzi a következő vizsgálatokat: HAMIS, CHFDS, durométer mérések és mRSS. (A HAMIS, a CHFDS, a durométer és az mRSS részleteit lásd a hatékonyságértékelési szakaszban). Fényképeket készítenek a kezekről és más érintett területekről. A pácienst felkérik, hogy azonosítsa domináns (író) kezét, és válaszát feljegyezzük. Egy véletlenszám-generátor segítségével a pácienst véletlenszerűen besorolják az UVA1 kezelésre, szemben az UV-blokkoló kesztyűvel (kontroll) a domináns kezén. A nem domináns kéz megkapja a másik modalitást. A vizsgálati koordinátor elvégzi a véletlen besorolást az első kezelés napján, és a PI-t megvakítják a kezelési feladatra.

UVA1 kezelések:

Vakítás:

A véletlenszerű besorolási eljárás szerint UV-blokkoló kesztyű kerül a kontroll kézre. Az alanyok olyan szemüveget viselnek, amely elzárja a külső fényt.

A káros hatások kiértékelését az UVA1 kezelő (egyetlen értékelésben nem érintett nővér) és a megvakult vizsgáló végzi az előírt időközönként. Az UVA1 hatékonyságának értékelését kézi sclerodermában egy képzett és tapasztalt értékelő fogja értékelni, aki vak az UVA1-kezelt oldal (fedett / nem fedett) tekintetében. A hatásossági értékeléseket a kezelések előtt kell elvégezni azokon a napokon, amikor mind az értékelések, mind a kezelések befejeződnek. Miután a résztvevők értékelése megtörtént a kezelést követő 3 hónapos vizsgálati látogatáson, a vak értékelő megszabadul az UVA1-kezelt oldaltól annak érdekében, hogy a résztvevők standard ápolási terápiában részesülhessenek. Ezért a résztvevők a kezelést követő 3 hónapos vizit után további UVA-1 kezelést kaphatnak az egyik vagy mindkét kezükön az egyéb szükséges szokásos ápolási kezelések mellett.

Adagolási ütemterv:

Az UVA1-gyel végzett korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a nagy és közepes dózisú protokollok (>40-120 J/cm2) hatékonyabbak, mint az alacsony dózisok (20-40 J/cm2) a szklerotizáló bőrbetegségek kezelésében. (Hassani, 2016) Így a kezdő dózist 50 J-ra állítjuk be. A kezek körülbelül 9 hüvelyk távolságra helyezkednek el az izzóktól. A kezelés felében a kéz tenyérfelülete, a kezelés felében pedig a háti felület látható lesz. Ha három kezelés után jól tolerálja, az adagot három kezelésnél 60 J-ra, majd a fennmaradó kezeléseknél 70 J-ra emelik.

A betegek hetente kétszer-háromszor térnek vissza a klinikára 100 napos időszak alatt 30 kezelésre, hogy UVA1 kezelést kapjanak. Ha a beteg bőrpírt, égő érzést, fájdalmat vagy hólyagosodást tapasztal a kezelés helyén, a kezelést meg kell tartani, ha az aktív tünetek a következő tervezett kezelés időpontjában is fennállnak. Ha a tünetek megszűntek, és a beteg a következő ütemezett kezelésre meggyógyult, az UVA1 energia a korábban beadott dózis 10 J-ével csökken. A dózisemelés ezután az UVA1 energia növelésével folytatódik három jól tolerált kezelés után.

Értékelések:

1. A hatékonyság értékelését az alapvonalon, 15 UVA1 kezelés után, 30 UVA1 kezelés után, valamint 3 és 12 hónappal az összes UVA1 kezelés befejezése után kell elvégezni. A 12 hónapos értékelést megelőző minden egyes kiértékelésnél az egyik alvizsgáló, aki nem látja a kezelési feladatokat, generálja és rögzíti a HAMIS-t, a CHFDS-t, a Durométert és az mRSS-t. A kezek le lesznek fényképezve. A betegek minden PROM-ot kitöltenek, beleértve a Skindex-16, a Michigan Hand Questionnaire (MHQ), a PROMIS-Physical Function (PROMIS-PF), a kézi fogyatékosság szisztémás szklerózisban – digitális fekélyek (HDISS-DU) és a vizuális analóg skála (VAS) használatát.

A vak értékelő biztonsági értékelést is végez, és dokumentálja a vizsgálattal kapcsolatos nemkívánatos eseményeket.

1. Elsődleges hatékonysági mérőszám:

   A hatékonyságot a HAMIS tesztpontszám segítségével mérjük, hogy értékeljük a javulást az idő múlásával és a kezeletlen kézhez képest. Az elsődleges végpont 30 UVA1 kezelés után kerül értékelésre. Az elsődleges végpont a HAMIS pontszám javulása a kezeletlen kézhez képest 30 UVA1 kezelés után.

2. Másodlagos hatékonysági intézkedések:

A másodlagos hatékonysági mérések közé tartozik a HAMIS teszt pontszámának javulása a kiindulási értékhez képest kezelt és kezeletlen kezekben 30 UVA1 kezelés után, valamint a CHFDS, a Durometer mérések, az mRSS, a Skindex-16, az MHQ, a PROMIS-PF és a VAS pontszámok változása a kiindulási és utáni értékek között. 30 UVA1 kezelés és (adott esetben) a kezelt és a kezeletlen kezek között. Egyéb másodlagos hatásossági mérőszámok közé tartozik a HAMIS-teszt pontszámainak változása CHFDS, Durometer mérések, orvosi értékelés, Skindex-16, MHQ, PROMIS-PF, HDISS-DU és VAS pontszámok 30 UVA1 kezelés befejezése és a kezelést követő 3 és 12 hónap között. mindkét kezében az alapvonalhoz képest és 30 UVA1 kezelés után mindkét kézben. A másodlagos végpont mérések közé tartozik a betegség kezelés utáni súlyosbodásához szükséges idő is, amelyet a HAMIS-pontszámok kezelés utáni 3 pontos (~10%) növekedése határoz meg.

Végpont mérési leírások:

A HAMIS egy kézfunkciós teszt, amelyet szisztémás szklerózisban szenvedő felnőttek számára fejlesztettek ki. A HAMIS 9 elemből áll, amelyek a normál mozgástartomány (ROM) által mért kéztesztben mért összes mozgás mérésére szolgálnak. Speciális elemekkel tesztelik az ujjak hajlítását és nyújtását, hüvelykujj elrablását, fogófogást, ujjelrablást/duzzanatot, a csukló dorzális kiterjesztését és voláris kiterjesztését, valamint a pronációt és a szupinációt. Minden tétel 0-3 skálán van besorolva, ahol a 0 a normál funkciónak felel meg, a 3 pedig azt, hogy az egyén nem tudja végrehajtani a tételt. Minden kéz külön kerül értékelésre. A HAMIS minimális pontszáma 0, ami a normál kézműködést jelenti. A HAMIS maximális pontszáma 27, ami nagyfokú diszfunkciót jelent. (Sandqvist, 2000)

A CHFDS egy 18 kérdésből álló, a mindennapi életvitelre vonatkozó kérdőív, amelyet egy klinikus kezel, és minden kérdést egy 0-tól (nehézség nélkül teljesítve) 5-ig (lehetetlen) skálán értékelt. Az összpontszámot úgy kapjuk meg, hogy összeadjuk az összes elem pontszámait (0-90 tartomány), ahol az alacsonyabb pontszámok a normál működést, a magasabb pontszámok pedig a rossz funkciót jelzik. Ezt a tesztet rheumatoid arthritisre fejlesztették ki, de sclerodermában validálták. (Rannaou, 2007)

A Durométer különféle anyagok keménységének mérésére szolgáló eszköz. Szklerodermában használták az érintett bőr keménységének mérésére a normál bőrhöz képest.

Az orvos értékelése a bőr vastagságáról a kézen és az ujjakon a módosított Rodnan bőrpontszám (mRSS) alapján, amely a szisztémás szklerózisban előforduló bőrbetegségek standard kimenetelének mértéke. A pontszámot a bőrvastagság értékelésével számítják ki 17 különböző testhelyen. Minden hely 0-tól 3-ig van besorolva, ahol a 0 a normál bőrt, a 3 pedig a súlyos bőrvastagságot jelenti. A pontszámot úgy számítják ki, hogy az egyes helyeken elért pontszámokat összeadják, így a 0 (normál) és 51 (súlyos betegség) közötti összpontszámot kapják. (Khanna, 2017) Ebben a tanulmányban csak a kezek és az ujjak pontszámát számoljuk ki. Az összes lehetséges pontszám 6 minden kéznél.

A Skindex-16 egy 16 tételből álló validált értékelés, amellyel a páciens azonosítja bőrbetegségének három életminőségi területre gyakorolt ​​hatását: a tünetek, az érzelmek és a fizikai működés. A pontszámok 0-tól 100-ig terjedő skálán vannak normalizálva, ahol a 0 azt jelenti, hogy nincs hatással az életminőségre, a 100 pedig a maximális hatást.

A Michigan Hand Questionnaire (MHQ) egy 37 elemből álló validált műszer, amely hat területen vizsgálja a kézspecifikus eredményeket: általános kézműködés, mindennapi tevékenységek (ADL), fájdalom, munkateljesítmény, esztétika és a betegek elégedettsége a kézműködéssel. Minden leosztásról külön-külön tesz fel kérdéseket, lehetővé téve a kezek közötti összehasonlítást. A nyers pontszámot 0-tól 100-ig terjedő skálává alakítjuk át. Fájdalom esetén a magasabb pontszám több fájdalmat jelez, de a másik öt skála esetében a magasabb pontszámok jobb kézteljesítményt jeleznek. Az érintett kéz pontszámát a jobb vagy a bal oldal kiválasztásával kapjuk meg.

A kéz fogyatékossága szisztémás szklerózisban – Digitális fekélyek (HDISS-DU) a betegek által jelentett eredménymérő, amelyet a kézfejet érintő szklerodermában gyakori és legyengítő fekélyekkel kapcsolatos tünetek és fogyatékosság teljes spektrumának rögzítésére fejlesztettek ki. A hangszer 24 elemből áll. A válaszokat 1-től 6-ig pontozzák (6 pont), ahol az 1 azt jelenti, hogy „igen, nehézség nélkül”, a 2 azt jelenti, hogy „igen, kis nehézséggel”, a 3 azt jelenti, hogy „igen, némi nehézséggel”, a 4 azt jelenti, hogy „igen, nagyon nehezen” ', 5 azt jelenti, hogy „szinte lehetetlen” és „csak érintetlen kezet használtam” (mindkét válasz ugyanazt a pontszámot kapta), a 6 pedig „lehetetlen”. A nyolcadik válaszlehetőség „nem végezte el ezt a tevékenységet az elmúlt 7 napban” hiányzónak minősül. A teljes HDISSDU pontszámot a nem hiányzó tételek pontszámainak átlagaként számítják ki (<12 elem hiányzó adatküszöbével), és az 1-es minimális pontszámtól a 6-os maximális pontszámig terjedt, a növekvő pontszám pedig a fogyatékosság növekedésének felel meg.

A PROMIS Physical Function (PROMIS-PF) egy számítógépes adaptív teszt (CAT), ahol a kezdeti szűrési kérdések irányítják az iteratív algoritmust követő további kérdések szükségességét. Például, ha a páciens nem tud 100 lábnyit sétálni pihenés nélkül, akkor nem tesznek fel további kérdést az 1 mérföldes kocogással kapcsolatban. Az országos átlagokon alapuló súlyozott t-score eredmények 50-es átlagpontszámmal; >50 magasabb fizikai funkciót, <50 alacsonyabb fizikai funkciót jelent.

Az összes PRO-t (Skindex-16, MHQ, PROMIS-PF) minden látogatáskor elektronikusan gyűjtjük.