Efferon LPS Hemoperfuusio septisen shokin hoitoon

Johdanto. Sepsis on uusimman konsensusmääritelmän (SEPSIS-3, 2016) mukaan sairaus, jolle on tunnusomaista hengenvaarallinen elinten vajaatoiminta, joka johtuu kehon infektioreaktioiden häiriintyneestä säätelystä. Sepsis on edelleen yleisin kuolinsyy tehohoitoyksiköissä lähes kaikissa maailman maissa.

Suurin kuolleisuus sepsikseen liittyy septisen sokin (SS) kehittymiseen. Septinen shokki määritellään sepsikseksi (SEPSIS-3, 2016 kriteerien mukaan), johon liittyy vakavia hemodynaamisia, solu- ja aineenvaihduntahäiriöitä, ja kuolemaan johtavan lopputuloksen riski on suurempi kuin sepsikseksi ilman sokkia. Keskimäärin SS-tautia todetaan teho-osastopotilailla 8,3-10,4 %:lla, ja sen kuolleisuus on viimeaikaisten arvioiden mukaan 38-50 % ja jopa korkeampi, yli 50-80 %, kun kyseessä on diabetes mellitus.

Onnistuminen septisen sokin hoidossa on perinteisesti liitetty riittävään vasopressori-, antibakteeri- ja anti-shokkihoitoon, mukaan lukien inotrooppinen tuki. Samaan aikaan sellaiset tekijät kuin gramnegatiivisten bakteerien moninkertainen antibioottiresistenssi, muutokset suoliston mikrobiotossa ja siihen liittyvä bakteerien aineenvaihduntatuotteiden profiili, jotka tulevat verenkiertoon ja osallistuvat sepsiksen patogeneesiin, muut bakteerituotteet, kuten patogeeneihin liittyvät molekyylimallit ja sytokiinit Niiden aiheuttamia bakteeriendotoksiineja, jotka vaikuttavat eniten monielinten vajaatoimintaan, pidetään nykyään uusina kohteina kehitettäessä tehokkaita työkaluja septisen shokin seurausten hallintaan.

Ottaen huomioon bakteerien endotoksiinien keskeisen roolin septisen shokin patogeneesissä ja sen, että lääkehoitoon liittyvää kuolleisuutta ei ole merkittävästi vähennettävä, kiinnostus kohdistuu yhä enemmän kehonulkoisiin menetelmiin endotoksiinien ja tulehduksellisten immuunivälittäjien puhdistamiseksi verenkierto. Tällaiset menetelmät on suunniteltu vähentämään patogeneettisesti merkittävien molekyylien tasoa systeemisessä verenkierrossa vähemmän kriittisiin arvoihin ainakin tietyksi ajaksi, jotta immuunijärjestelmä ja antibiootit voivat vähentää bakteerikuormaa ja uusien endotoksiinimolekyylien tuotantoa. .

Käytetyt ja kehitetyt menetelmät endotoksiinimolekyylien selektiiviseen adsorptioon verenkierrosta ovat lupaavia. Ne aiheuttavat taudin varhaisessa vaiheessa synnynnäisten immuunisolujen käynnistämän pro-inflammatorisen kaskadin katkaisun ja aiheuttavat elinten toimintahäiriöitä. Samaan aikaan LPS-selektiivisen hemoperfuusion paikka sepsiksen hoidossa ei ole vielä selkeästi määritelty.

Äskettäin on raportoitu ensimmäiset kliiniset kokemukset uuden sukupolven Eferon LPS -lääketieteellisen laitteen käytöstä sepsispotilaan onnistuneeseen hoitoon [Ushakova N.D., Tikhonova S.N., Rozenko D.A. Hemosorptio pylväsadsorptiolla, joka perustuu hyperristikytkentäiseen styreeni-divinyylibentseeni-kopolymeeriin immobilisoidun lipopolysakkaridiselektiivisen ligandin kanssa keuhkosyövän jälkeisen akuutin keuhkovaurion yhdistetyssä tehohoidossa (tapausraportti). Obshchaya Reanimatologiya = Yleinen reanimatologia. 2020; 16 (4): 14-20. [venäjäksi.] DOI: 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Tämä kehonulkoinen adsorberi sisältää multimodaalista sorbenttia, joka perustuu hypersilloitettuun styreeni-divinyylibentseenikopolymeeriin, jossa on kovalenttisesti immobilisoitu ligandi LPS-molekyylin lipidi A -domeeniin. Mesohuokosia ja ligandia sisältävän huokoisen matriisin yhdistelmä tarjoaa adsorbentin selektiivisen ja samanaikaisen vaikutuksen kahden tyyppisiin erilaisiin terapeuttisiin kohteisiin (vastaavasti sytokiinit ja endotoksiinit).

Efferon LPS (Efferon JSC, Moskova, Venäjä) on kertakäyttöinen terapeuttinen laite kehon ulkopuoliseen verenpuhdistukseen suoralla hemoperfuusiolla. Detoksifikaatio suoritetaan lipopolysakkaridien (bakteerien endotoksiinien) selektiivisellä adsorptiolla ja sytokiinien ei-selektiivisellä poistamisella sisäisen huokoisen rakenteen avulla. Se on sylinterimäinen polykarbonaattikotelo, joka on täytetty pallomaisilla LPS-selektiivisten polymeeristen adsorbenttien mesohuokoisilla helmillä ja isotonisella natriumkloridiliuoksella. Laite on rekisteröity Venäjällä lääketieteelliseksi laitteeksi RZN 2019/8886.

Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida sellaisen uudenlaisen lääketieteellisen laitteen turvallisuutta ja kliinistä kelpoisuutta, joka perustuu hypersilloitettuun styreenidivinyylibentseenikopolymeeriin ja immobilisoituun LPS-selektiiviseen ligandiin, joka on suunniteltu poistamaan endotoksiineja verenkierrosta septisen sokin hoitoon.

Materiaalit ja menetelmät. Yhdeksälle potilaalle (keski-ikä 58 vuotta, 5 miestä ja 4 naista, alkuperäinen mediaani APACHE II -pistemäärä 28 pistettä, SOFA-pistemäärä 10 pistettä), joilla oli vahvistettu gramnegatiivinen bakteeri-infektio ja septinen shokki (SEPSIS-3, 2016), tehtiin LPS-selektiivinen hemoperfuusio käyttäen Efferon LPS 6 tunnin ajan, mitä seurasi pitkittynyt laskimo-laskimo hemodiafiltraatio. Päätöksen LPS-selektiivisen hemoperfuusion käytöstä tietyllä potilaalla teki hoitava lääkäri, johon osallistui lääkärin konsulttiryhmä kliinisten indikaatioiden mukaisesti.

Ennen hemoperfuusiota (päivä 0), välittömästi sen jälkeen, yksi päivä sen päättymisen jälkeen (päivä 1) ja kerran päivässä seuraavan 4 päivän ajan potilaille määritettiin hemodynaamiset parametrit, hapetus, elinten vajaatoiminnan merkit, leukosyyttien määrä, prokalsitoniinitasot, C - reaktiivinen proteiini, IL 1β, kliinisen kemian parametrit. Kaikille potilaille tehtiin endotoksiiniaktiivisuustesti samanaikaisesti. Endotoksiiniaktiivisuuden määrityspakkausta (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Kanada; sertifikaatti nro FSZ 2009/04982) käytettiin endotoksiiniaktiivisuuden (EAA) määrittämiseen käyttämällä kemiluminesenssipikatestiä ja immunodiagnostista reagenssisarjaa valmistajan ohjeiden mukaisesti.

SOFA- ja APACHE II -asteikkoja käytettiin kliinisen tilan ja haittavaikutusten riskin kattavaan arviointiin. Hoidon aikana arvioitiin toimenpiteiden aikaisia ​​haittavaikutuksia ja sairaalahoidon lopputulosta (hoidon kesto teho-osastolla ja muilla osastoilla, 28 päivän kuolleisuus).

Hemoperfuusio Eferon LPS -adsorberin kautta suoritettiin sairaalahoidossa oleville potilaille, joilla oli epävakaat hemodynaamiset parametrit, selviä merkkejä septisesta shokista SEPSIS-3:n (2016) mukaisesti, ensimmäisten tuntien aikana septisen shokin diagnoosin tekemisen jälkeen. Toimenpiteet suoritettiin MultiFiltrate-laitteella (Fresenius) laskimo-laskimo-ohitusta pitkin. LPS-selektiivisen hemoperfuusiotoimenpiteen jälkeen suoritettiin jatkuva laskimo-laskimo-hemodiafiltraatio (CVVHDF) MultiFiltrate-laitteella (Fresenius).

Tilastollinen analyysi. Tutkimusaineiston tilastollinen analyysi tehtiin kuvailevilla tilastoilla. Parillisten muuttuvien muutosten normaalijakauman testi ennen hemosorptiota ja sen jälkeen suoritettiin kullekin tietoryhmälle Shapiro-Wilk-testillä, normaalijakauman hypoteesi hylättiin arvolla P < 0,05. Normaalista poikkeavien ryhmien välisten erojen tilastollisen merkityksen arvioimiseksi käytettiin kahdenvälistä Wilcoxon-testiä parinäytteille tai Mann-Witney-testiä riippumattomille ryhmille. Parillisten muuttujien muutosten normaalijakaumassa ryhmissä erojen merkitystä arvioitiin Studentin parillisen bilateraalisen t-kriteerin avulla. Tilastollisen merkitsevyyden raja-arvoksi otettiin arvo P<0,05. Kun verrataan ryhmiä hoitotulosluokkien mukaan "eloonjääneet-kuolleet" hemosorption saaneiden potilaiden ryhmässä ja vatsan sepsistä sairastavien potilaiden ryhmässä, jotka eivät saaneet hemosorbentteja (kontrollinäyte), tarkka Fisherin testi ja näytteen tehon riittävyyden laskeminen klo. alfa=0,05 käytettiin (SigmaPlot 12.5, Systat Software, USA). Fisher-testillä verrattiin myös vatsan sepsiksen prosenttiosuutta ja sukupuolijakaumaa edellä mainittujen potilasryhmien välillä.

Tutkimuksen perimmäisenä tavoitteena oli parantaa hoitotuloksia potilailla, joilla on septinen sokki ja akuutti munuaisten vajaatoiminta, käyttämällä LPS-selektiivistä hemoperfuusiota ja pitkittynyttä laskimolaskimodiafiltaatiota.