Efferon LPS Hemoperfusion til behandling af patienter med septisk shock

Introduktion. Sepsis er ifølge den seneste konsensus-definition (SEPSIS-3, 2016) en sygdom karakteriseret ved livstruende organsvigt som følge af en forstyrret regulering af kroppens reaktion på infektion. Sepsis er fortsat den hyppigste dødsårsag på intensivafdelinger i næsten alle lande i verden.

Den højeste dødelighed ved sepsis er forbundet med udviklingen af ​​septisk shock (SS). Septisk shock er defineret som sepsis (i henhold til kriterierne i SEPSIS-3, 2016) ledsaget af svære hæmodynamiske, cellulære og metaboliske lidelser med en højere risiko for dødelig udgang end sepsis uden shock. I gennemsnit påvises SS med en hyppighed på 8,3-10,4% blandt intensive patienter, og dens dødelighed når ifølge de seneste skøn op på 38-50% og endnu højere, og overstiger 50-80% med en sådan comorbiditet som diabetes mellitus.

Succes med behandling af septisk shock er traditionelt forbundet med tilstrækkelig vasopressor-, antibakteriel- og anti-shockterapi, herunder inotropisk støtte. Samtidig kan faktorer som multiple antibiotikaresistens af gram-negative bakterier, ændringer i tarmmikrobiotaen og tilhørende profil af bakterielle metabolitter, der kommer ind i cirkulationen og deltager i patogenesen af ​​sepsis, andre bakterielle produkter såsom patogenassocierede molekylære mønstre og cytokiner. induceret af dem, bakterielle endotoksiner, der bidrager mest til multiorgansvigt, betragtes i dag som nye mål for udvikling af effektive redskaber til at kontrollere de septiske chokfølger.

Under hensyntagen til bakterielle endotoksiners nøglerolle i patogenesen af ​​septisk shock og fraværet af en signifikant tendens til at reducere dødeligheden som reaktion på medicinbehandlingen, fokuseres der stigende interesse på ekstrakorporale metoder til at fjerne endotoksinerne og inflammatoriske immunmediatorer fra blodbanen. Sådanne metoder er designet til at reducere niveauet af patogenetisk signifikante molekyler i det systemiske kredsløb ned til mindre kritiske værdier i det mindste i en vis periode for at sætte immunsystemet og antibiotika i stand til at reducere bakteriebelastningen og produktionen af ​​nye endotoksinmolekyler .

De anvendte og udviklede metoder med hensyn til selektiv adsorption af endotoksinmolekyler fra blodbanen er lovende. De giver, på tidlige stadier af sygdommen, afbrydelse af den pro-inflammatoriske kaskade initieret af medfødte immunceller og forårsager organdysfunktion. Samtidig er stedet for LPS-selektiv hemoperfusion i sepsisbehandling stadig ikke klart defineret.

For nylig er den første kliniske erfaring med at bruge en ny generation af Eferon LPS medicinsk udstyr til vellykket behandling af en patient med sepsis blevet rapporteret [Ushakova N.D., Tikhonova S.N., Rozenko D.A. Hæmosorption med en kolonneadsorber baseret på hyper-krydsbundet styren-divinylbenzen-copolymer med immobiliseret lipopolysaccharid-selektiv ligand i kombineret intensiv pleje af lungekræftrelateret postoperativ akut lungeskade (caserapport). Obshchaya Reanimatologiya=Generel Reanimatologi. 2020; 16 (4): 14-20. [På Russ.] DOI: 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Denne ekstrakorporale adsorber indeholder en multimodal sorbent baseret på en hypertværbundet styren-divinylbenzen-copolymer med en kovalent immobiliseret ligand til Lipid A-domænet af LPS-molekylet. Kombinationen af ​​en porøs matrix indeholdende mesoporer og ligand giver selektiv og samtidig virkning af adsorbenten på to typer forskellige terapeutiske mål (henholdsvis cytokiner og endotoksiner).

Efferon LPS (Efferon JSC, Moskva, Rusland) er en terapeutisk enhed til engangsbrug til ekstrakorporal blodrensning ved hjælp af direkte hæmoperfusion. Afgiftning udføres ved selektiv adsorption af lipopolysaccharider (bakterielle endotoksiner) og ikke-selektiv fjernelse af cytokiner ved intern porøs struktur. Det er et cylindrisk polycarbonathus fyldt med sfæriske granulat af LPS-selektive polymeradsorberende mesoporøse perler og isotonisk natriumchloridopløsning. Enheden er registreret i Rusland som et medicinsk udstyr RZN 2019/8886.

Formålet med undersøgelsen var at evaluere sikkerheden og den kliniske egnethed af et nyt medicinsk udstyr baseret på en hypertværbundet styren-divinylbenzen-copolymer med en immobiliseret LPS-selektiv ligand designet til at fjerne endotoksiner fra blodbanen til behandling af patienter med septisk shock.

Materialer og metoder. Ni patienter (gennemsnitsalder 58 år, 5 mænd og 4 kvinder, initial median APACHE II-score 28 point, SOFA-score 10 point) med bekræftet gram-negativ bakteriel infektion og septisk shock (SEPSIS-3, 2016) gennemgik LPS-selektiv hæoperfusion vha. Efferon LPS i 6 timer, efterfulgt af forlænget venøs-venøs hæmodiafiltration. Beslutningen om at anvende LPS-selektiv hemoperfusion til en bestemt patient blev truffet af den behandlende læge med deltagelse af et medicinsk konsulentteam i overensstemmelse med kliniske indikationer.

Før hæmoperfusion (dag 0), umiddelbart efter den, en dag efter dens afslutning (dag 1) og en gang dagligt i de næste 4 dage, blev patienterne bestemt hæmodynamiske parametre, iltning, tegn på organsvigt, leukocyttal, procalcitoninniveauer, C - reaktivt protein, IL 1β, klinisk kemiske parametre. Alle patienter gennemgik en test for endotoksinaktivitet på samme tid. Endotoxin Activity Assay Kit (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Canada; certifikat nr. FSZ 2009/04982) blev brugt til at bestemme endotoksinaktivitet (EAA) ved brug af kemiluminescerende hurtigtest og immundiagnostisk reagenssæt i henhold til producentens protokol.

SOFA og APACHE II skalaer blev brugt til omfattende vurdering af klinisk status og risiko for uønskede resultater. I behandlingsforløbet blev bivirkninger under procedurerne og det endelige resultat af hospitalsopholdet (opholdsvarighed på ICU og andre afdelinger, 28-dages mortalitet) vurderet.

Hemoperfusion gennem Eferon LPS-adsorberen blev udført hos indlagte patienter med ustabile hæmodynamiske parametre, tydelige tegn på septisk shock ifølge SEPSIS-3 (2016), i løbet af de første timer efter at have stillet diagnosen septisk shock. Procedurerne blev udført på MultiFiltrate (Fresenius) langs den veno-venøse bypass. Efter LPS-selektiv hæmoperfusionsprocedure blev der udført kontinuerlig veno-venøs hæmodiafiltration (CVVHDF) på MultiFiltrate (Fresenius).

Statistisk analyse. Statistisk analyse af forskningsdata blev udført ved hjælp af beskrivende statistik. Testen for normalfordeling af parrede variable ændringer før og efter hæmosorption blev udført for hver datagruppe ved brug af Shapiro-Wilk-testen, hypotesen om normalfordeling blev forkastet ved P<0,05. For at vurdere den statistiske signifikans af forskelle mellem grupper, i fordeling afvigende fra normalen, blev den bilaterale Wilcoxon-test for parrede prøver eller Mann-Witney-testen for uafhængige grupper brugt. I normalfordeling af parrede variable ændringer i grupper blev betydningen af ​​forskelle vurderet ved hjælp af den studerendes parrede bilaterale t-kriterium. Værdien af ​​P<0,05 blev taget som grænseværdien for statistisk signifikans. Ved sammenligning af grupper efter kategorier af behandlingsresultat "overlevet-død" i gruppen af ​​patienter, der gennemgår hæmosorption og gruppen af ​​patienter med abdominal sepsis, som ikke fik hæmosorbenter (kontrolprøve), den nøjagtige Fishers test og beregningen af ​​prøvestyrketilstrækkelighed kl. alpha=0,05 blev brugt (SigmaPlot 12.5, Systat Software, USA). Fisher-testen blev også brugt til at sammenligne procentdelen af ​​abdominal sepsis og kønsfordelingen mellem de ovennævnte grupper af patienter.

Det endelige mål med undersøgelsen var at forbedre behandlingsresultater hos patienter med septisk shock og akut nyresvigt gennem kombineret brug af LPS-selektiv hemoperfusion og langvarig venovenøs hæmodiafiltration.