Hemoperfuzja Efferon LPS w leczeniu pacjentów ze wstrząsem septycznym

Wstęp. Sepsa, zgodnie z najnowszą konsensusową definicją (SEPSIS-3, 2016), jest chorobą charakteryzującą się zagrażającą życiu niewydolnością narządową wynikającą z zaburzonej regulacji odpowiedzi organizmu na zakażenie. Sepsa nadal jest główną przyczyną zgonów na oddziałach intensywnej terapii w prawie każdym kraju na świecie.

Największa śmiertelność w sepsie związana jest z rozwojem wstrząsu septycznego (SS). Wstrząs septyczny definiowany jest jako posocznica (zgodnie z kryteriami SEPSIS-3, 2016) z towarzyszącymi ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi, komórkowymi i metabolicznymi, z większym ryzykiem zgonu niż posocznica bez wstrząsu. Średnio SS wykrywa się wśród pacjentów OIT z częstością 8,3-10,4%, a jego śmiertelność według ostatnich szacunków sięga 38-50%, a nawet przekracza 50-80% przy współwystępowaniu takich chorób jak cukrzyca.

Sukces w leczeniu wstrząsu septycznego tradycyjnie wiąże się z odpowiednią terapią wazopresyjną, przeciwbakteryjną i przeciwwstrząsową, w tym ze wsparciem inotropowym. Jednocześnie takie czynniki, jak wielokrotna oporność bakterii Gram-ujemnych na antybiotyki, zmiany mikroflory jelitowej i związany z tym profil metabolitów bakteryjnych wchodzących do krążenia i uczestniczących w patogenezie sepsy, inne produkty bakteryjne, takie jak wzorce molekularne związane z patogenem i cytokiny indukowane przez nie endotoksyny bakteryjne, które w największym stopniu przyczyniają się do niewydolności wielonarządowej, są obecnie uważane za nowe cele do opracowania skutecznych narzędzi kontroli następstw wstrząsu septycznego.

Biorąc pod uwagę kluczową rolę endotoksyn bakteryjnych w patogenezie wstrząsu septycznego oraz brak wyraźnej tendencji do zmniejszania śmiertelności w odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, coraz większe zainteresowanie koncentruje się na pozaustrojowych metodach usuwania endotoksyn i zapalnych mediatorów immunologicznych z organizmu. krwiobieg. Takie metody mają na celu zmniejszenie poziomów patogenetycznie znaczących cząsteczek w krążeniu ogólnoustrojowym do mniej krytycznych wartości przynajmniej przez pewien okres czasu, aby umożliwić układowi odpornościowemu i antybiotykom zmniejszenie obciążenia bakteryjnego i produkcję nowych cząsteczek endotoksyn .

Stosowane i rozwijane metody selektywnej adsorpcji cząsteczek endotoksyn z krwiobiegu są obiecujące. Zapewniają one we wczesnych stadiach choroby przerwanie kaskady prozapalnej inicjowanej przez wrodzone komórki odpornościowe i powodującej dysfunkcję narządu. Jednocześnie miejsce hemoperfuzji selektywnej LPS w leczeniu sepsy wciąż nie jest jednoznacznie określone.

W ostatnim czasie opublikowano pierwsze doświadczenia kliniczne z wykorzystaniem nowej generacji urządzenia medycznego Efferon LPS do skutecznego leczenia pacjenta z sepsą [Ushakova N.D., Tikhonova S.N., Rozenko D.A. Hemosorpcja przez adsorber kolumnowy oparty na hiper-usieciowanym kopolimerze styrenu-diwinylobenzenu z immobilizowanym ligandem selektywnym wobec lipopolisacharydu w intensywnej terapii skojarzonej pooperacyjnego ostrego uszkodzenia płuc związanego z rakiem płuca (opis przypadku). Obshchaya Reanimatologiya = Reanimatologia ogólna. 2020; 16 (4): 14-20. [W języku rosyjskim] DOI: 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Ten pozaustrojowy adsorber zawiera multimodalny sorbent oparty na hiperusieciowanym kopolimerze styren-diwinylobenzen z kowalencyjnie immobilizowanym ligandem do domeny lipidu A cząsteczki LPS. Połączenie porowatej matrycy zawierającej mezopory i ligand zapewnia selektywne i jednoczesne działanie adsorbentu na dwa rodzaje odmiennych celów terapeutycznych (odpowiednio cytokiny i endotoksyny).

Efferon LPS (Efferon JSC, Moskwa, Rosja) to jednorazowe urządzenie terapeutyczne do pozaustrojowego oczyszczania krwi metodą bezpośredniej hemoperfuzji. Detoksykacja odbywa się poprzez selektywną adsorpcję lipopolisacharydów (endotoksyn bakteryjnych) i nieselektywne usuwanie cytokin przez wewnętrzną porowatą strukturę. Jest to cylindryczna obudowa z poliwęglanu wypełniona sferycznymi granulkami selektywnych dla LPS polimerowych mezoporowatych adsorbentów i izotonicznym roztworem chlorku sodu. Urządzenie jest zarejestrowane w Rosji jako wyrób medyczny RZN 2019/8886.

Celem pracy była ocena bezpieczeństwa i przydatności klinicznej nowego wyrobu medycznego opartego na hiperusieciowanym kopolimerze styren-diwinylobenzen z unieruchomionym ligandem selektywnym względem LPS, przeznaczonym do usuwania endotoksyn z krwioobiegu do leczenia pacjentów we wstrząsie septycznym.

Materiały i metody. Dziewięciu pacjentów (średni wiek 58 lat, 5 mężczyzn i 4 kobiety, początkowa mediana wyniku APACHE II 28 punktów, wynik SOFA 10 punktów) z potwierdzonym zakażeniem bakteriami Gram-ujemnymi i wstrząsem septycznym (SEPSIS-3, 2016) zostało poddanych hemoperfuzji selektywnej LPS przy użyciu Efferon LPS przez 6 godzin, a następnie przedłużona hemodiafiltracja żylno-żylna. Decyzję o zastosowaniu hemoperfuzji selektywnej LPS u konkretnego pacjenta podejmował lekarz prowadzący przy udziale zespołu konsultantów medycznych zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

Przed hemoperfuzją (dzień 0), bezpośrednio po niej, dzień po jej zakończeniu (dzień 1) oraz raz dziennie przez kolejne 4 dni u pacjentów oznaczano parametry hemodynamiczne, utlenowanie, objawy niewydolności narządowej, liczbę leukocytów, poziom prokalcytoniny, Cmax. - białko reaktywne, IL 1β, parametry chemii klinicznej. U wszystkich pacjentów wykonano jednocześnie test na aktywność endotoksyn. Zestaw do oznaczania aktywności endotoksyny (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Kanada; certyfikat nr FSZ 2009/04982) zastosowano do określenia aktywności endotoksyny (EAA) za pomocą szybkiego testu chemiluminescencyjnego i zestawu odczynników immunodiagnostycznych zgodnie z protokołem producenta.

Skale SOFA i APACHE II wykorzystano do kompleksowej oceny stanu klinicznego i ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. W trakcie leczenia oceniano działania niepożądane podczas zabiegów oraz końcowy wynik pobytu w szpitalu (czas pobytu na OIT i innych oddziałach, śmiertelność 28-dniowa).

Hemoperfuzję przez adsorber Efferon LPS wykonywano u hospitalizowanych pacjentów z niestabilnymi parametrami hemodynamicznymi, wyraźnymi objawami wstrząsu septycznego wg SEPSIS-3 (2016), w ciągu pierwszych godzin po postawieniu rozpoznania wstrząsu septycznego. Zabiegi wykonano na MultiFiltrate (Fresenius) wzdłuż pomostu żylno-żylnego. Po procedurze hemoperfuzji selektywnej LPS wykonano ciągłą hemodiafiltrację żylno-żylną (CVVHDF) na MultiFiltrate (Fresenius).

Analiza statystyczna. Analizę statystyczną danych badawczych przeprowadzono z wykorzystaniem statystyki opisowej. Test rozkładu normalnego sparowanych zmian zmiennych przed i po hemosorpcji przeprowadzono dla każdej grupy danych za pomocą testu Shapiro-Wilka, hipotezę rozkładu normalnego odrzucono przy P <0, 05. Do oceny istotności statystycznej różnic między grupami, w rozkładzie odbiegającym od normalnego, wykorzystano dwustronny test Wilcoxona dla prób sparowanych lub test Manna-Witneya dla grup niezależnych. W rozkładzie normalnym zmian sparowanych zmiennych w grupach istotność różnic oceniano za pomocą dwustronnego t-kryterium t-Studenta. Wartość P<0,05 przyjęto jako wartość odcięcia dla istotności statystycznej. Porównując grupy według kategorii wyniku leczenia „przeżyli-zmarli” w grupie pacjentów poddawanych hemosorpcji i grupie pacjentów z posocznicą brzuszną, którym nie podano hemosorbentów (próba kontrolna), dokładny test Fishera i obliczenie adekwatności mocy próbki w zastosowano alfa=0,05 (SigmaPlot 12.5, Systat Software, USA). Test Fishera wykorzystano również do porównania odsetka sepsy brzusznej oraz rozkładu płci pomiędzy wyżej wymienionymi grupami pacjentów.

Ostatecznym celem badania była poprawa wyników leczenia pacjentów ze wstrząsem septycznym i ostrą niewydolnością nerek poprzez łączne zastosowanie selektywnej hemoperfuzji LPS i przedłużonej hemodiafiltracji żylnej.