Efferon LPS hemoperfusjon for behandling av pasienter med septisk sjokk

Introduksjon. Sepsis, i henhold til den siste konsensusdefinisjonen (SEPSIS-3, 2016), er en sykdom preget av livstruende organsvikt som følge av en forstyrret regulering av kroppens respons på infeksjon. Sepsis fortsetter å være den ledende dødsårsaken på intensivavdelinger i nesten alle land i verden.

Den høyeste dødeligheten ved sepsis er assosiert med utvikling av septisk sjokk (SS). Septisk sjokk er definert som sepsis (i henhold til kriteriene i SEPSIS-3, 2016) ledsaget av alvorlige hemodynamiske, cellulære og metabolske forstyrrelser, med høyere risiko for dødelig utfall enn sepsis uten sjokk. I gjennomsnitt oppdages SS med en frekvens på 8,3-10,4% blant ICU-pasienter, og dødeligheten, ifølge nyere estimater, når 38-50% og enda høyere, og overstiger 50-80% med slik komorbiditet som diabetes mellitus.

Suksess i behandling av septisk sjokk er tradisjonelt forbundet med adekvat vasopressor-, antibakteriell og anti-sjokkterapi, inkludert inotropisk støtte. På samme tid, slike faktorer som multippel antibiotikaresistens av gramnegative bakterier, endringer i tarmmikrobiota og tilhørende profil av bakterielle metabolitter som kommer inn i sirkulasjonen og deltar i patogenesen av sepsis, andre bakterielle produkter som patogenassosierte molekylære mønstre og cytokiner indusert av dem, bakterielle endotoksiner som bidrar mest til multiorgansvikt, blir i dag betraktet som nye mål for å utvikle effektive verktøy for å kontrollere følgene av septisk sjokk.

Tatt i betraktning nøkkelrollen til bakterielle endotoksiner i patogenesen av septisk sjokk og fraværet av en signifikant trend for å redusere dødeligheten som respons på medisinbehandlingen, fokuseres økende interesse på ekstrakorporale metoder for å fjerne endotoksiner og inflammatoriske immunmediatorer fra blodet. Slike metoder er designet for å redusere nivåene av patogenetisk signifikante molekyler i den systemiske sirkulasjonen ned til mindre kritiske verdier i det minste for en viss tidsperiode for å gjøre immunsystemet og antibiotika i stand til å redusere bakteriemengden og produksjonen av nye endotoksinmolekyler. .

Metodene som brukes og utvikles med hensyn til selektiv adsorpsjon av endotoksinmolekyler fra blodet er lovende. De gir, i tidlige stadier av sykdommen, avbrudd av den pro-inflammatoriske kaskaden initiert av medfødte immunceller og forårsaker organdysfunksjon. Samtidig er stedet for LPS-selektiv hemoperfusjon i sepsisbehandling fortsatt ikke klart definert.

Nylig har den første kliniske erfaringen med å bruke en ny generasjon Eferon LPS medisinsk utstyr for vellykket behandling av en pasient med sepsis blitt rapportert [Ushakova N.D., Tikhonova S.N., Rozenko D.A. Hemosorpsjon av en kolonneadsorber basert på hyperkryssbundet styren-divinylbenzenkopolymer med immobilisert lipopolysakkarid-selektiv ligand i kombinert intensivbehandling av lungekreftrelatert postoperativ akutt lungeskade (kasusrapport). Obshchaya Reanimatologiya=Generell reanimatologi. 2020; 16 (4): 14-20. [På Russ.] DOI: 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Denne ekstrakorporale adsorberen inneholder en multimodal sorbent basert på en hypertverrbundet styren-divinylbenzen-kopolymer med en kovalent immobilisert ligand til Lipid A-domenet til LPS-molekylet. Kombinasjonen av en porøs matrise som inneholder mesoporer og ligand gir selektiv og samtidig virkning av adsorbenten på to typer forskjellige terapeutiske mål (henholdsvis cytokiner og endotoksiner).

Efferon LPS (Efferon JSC, Moskva, Russland) er en terapeutisk enhet for engangsbruk for ekstrakorporal blodrensing ved bruk av direkte hemoperfusjon. Avgiftning utføres ved selektiv adsorpsjon av lipopolysakkarider (bakterielle endotoksiner) og ikke-selektiv fjerning av cytokiner ved indre porøs struktur. Det er et sylindrisk polykarbonathylster fylt med sfæriske granuler av LPS-selektive polymere adsorberende mesoporøse perler og isotonisk natriumkloridløsning. Enheten er registrert i Russland som et medisinsk utstyr RZN 2019/8886.

Målet med studien var å evaluere sikkerheten og den kliniske egnetheten til et nytt medisinsk utstyr basert på en hypertverrbundet styren-divinylbenzen-kopolymer med en immobilisert LPS-selektiv ligand designet for å fjerne endotoksiner fra blodet for behandling av pasienter med septisk sjokk.

Materialer og metoder. Ni pasienter (gjennomsnittsalder 58 år, 5 menn og 4 kvinner, initial median APACHE II-skåre 28 poeng, SOFA-score 10 poeng) med bekreftet gramnegativ bakteriell infeksjon og septisk sjokk (SEPSIS-3, 2016) gjennomgikk LPS-selektiv hemoperfusjon ved hjelp av Efferon LPS i 6 timer, etterfulgt av forlenget venøs-venøs hemodiafiltrering. Beslutningen om å bruke LPS-selektiv hemoperfusjon hos en bestemt pasient ble tatt av den behandlende legen med deltagelse av et medisinsk konsulentteam i samsvar med kliniske indikasjoner.

Før hemoperfusjon (dag 0), umiddelbart etter den, en dag etter slutten (dag 1) og en gang daglig i de neste 4 dagene, ble pasientene bestemt hemodynamiske parametere, oksygenering, tegn på organsvikt, leukocytttelling, prokalsitoninnivåer, C - reaktivt protein, IL 1β, klinisk kjemi parametere. Alle pasientene gjennomgikk en test for endotoksinaktivitet samtidig. Endotoksinaktivitetsanalysesett (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Canada; sertifikatnr. FSZ 2009/04982) ble brukt til å bestemme endotoksinaktivitet (EAA) ved bruk av kjemiluminescerende hurtigtest og immundiagnostisk reagenssett i henhold til produsentens protokoll.

SOFA- og APACHE II-skalaer ble brukt for omfattende vurdering av klinisk status og risiko for uønskede utfall. I løpet av behandlingen ble bivirkninger under prosedyrene og endelig utfall av sykehusoppholdet (oppholdsvarighet på intensivavdeling og andre avdelinger, 28-dagers dødelighet) vurdert.

Hemoperfusjon gjennom Eferon LPS-adsorberen ble utført hos innlagte pasienter med ustabile hemodynamiske parametere, tydelige tegn på septisk sjokk i henhold til SEPSIS-3 (2016), i løpet av de første timene etter å ha stilt diagnosen septisk sjokk. Prosedyrene ble utført på MultiFiltrate (Fresenius) langs den veno-venøse bypass. Etter LPS-selektiv hemoperfusjonsprosedyre ble kontinuerlig veno-venøs hemodiafiltrering (CVVHDF) utført på MultiFiltrate (Fresenius).

Statistisk analyse. Statistisk analyse av forskningsdata ble utført ved hjelp av beskrivende statistikk. Testen for normalfordeling av parede variable endringer før og etter hemosorpsjon ble utført for hver datagruppe ved bruk av Shapiro-Wilk-testen, hypotesen om normalfordeling ble forkastet ved P<0,05. For å vurdere den statistiske signifikansen av forskjeller mellom grupper, i fordeling som avviker fra normalen, ble den bilaterale Wilcoxon-testen for parede prøver eller Mann-Witney-testen for uavhengige grupper brukt. I normalfordeling av parede variable endringer i grupper, ble betydningen av forskjeller vurdert ved å bruke studentens parede bilaterale t-kriterium. Verdien av P<0,05 ble tatt som grenseverdien for statistisk signifikans. Ved sammenligning av grupper etter kategorier av behandlingsresultat "overlevde-død" i gruppen pasienter som gjennomgår hemosorpsjon og gruppen pasienter med abdominal sepsis som ikke fikk hemosorbenter (kontrollprøve), eksakt Fishers test og beregning av prøvestyrketilstrekkelighet kl. alfa=0,05 ble brukt (SigmaPlot 12.5, Systat Software, USA). Fisher-testen ble også brukt for å sammenligne prosentandelen av abdominal sepsis og kjønnsfordelingen mellom de ovenfor nevnte pasientgruppene.

Det endelige målet med studien var å forbedre behandlingsresultatene hos pasienter med septisk sjokk og akutt nyresvikt gjennom kombinert bruk av LPS-selektiv hemoperfusjon og langvarig venovenøs hemodiafiltrering.