Гемоперфузия Эфферон ЛПС для лечения больных с септическим шоком

Введение. Сепсис, согласно последнему консенсусному определению (SEPSIS-3, 2016), представляет собой заболевание, характеризующееся опасной для жизни органной недостаточностью, возникающей в результате нарушения регуляции реакции организма на инфекцию. Сепсис продолжает оставаться ведущей причиной смерти в отделениях интенсивной терапии почти в любой стране мира.

Наиболее высокая смертность при сепсисе связана с развитием септического шока (СС). Септический шок определяется как сепсис (по критериям SEPSIS-3, 2016 г.), сопровождающийся выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими нарушениями, с более высоким риском летального исхода, чем сепсис без шока. В среднем СС выявляется с частотой 8,3-10,4% среди больных ОРИТ, а летальность от него, по последним оценкам, достигает 38-50% и даже выше, превышая 50-80% при таком сопутствующем заболевании, как сахарный диабет.

Успех в лечении септического шока традиционно связывают с адекватной вазопрессорной, антибактериальной и противошоковой терапией, включая инотропную поддержку. В то же время такие факторы, как множественная антибиотикорезистентность грамотрицательных бактерий, изменения микробиоты кишечника и связанного с ней профиля бактериальных метаболитов, поступающих в кровоток и участвующих в патогенезе сепсиса, других бактериальных продуктов, таких как патоген-ассоциированные молекулярные паттерны и цитокины индуцируемые ими бактериальные эндотоксины, в наибольшей степени способствующие полиорганной недостаточности, в настоящее время рассматриваются как новые мишени для разработки эффективных средств борьбы с последствиями септического шока.

Принимая во внимание ключевую роль бактериальных эндотоксинов в патогенезе септического шока и отсутствие значимой тенденции к снижению летальности в ответ на медикаментозное лечение, все больший интерес вызывает экстракорпоральные методы выведения эндотоксинов и воспалительных иммунных медиаторов из организма. кровоток. Такие методы предназначены для снижения уровня патогенетически значимых молекул в системном кровотоке до менее критических значений, по крайней мере, на определенный период времени, чтобы дать возможность иммунной системе и антибиотикам снизить бактериальную нагрузку и выработку новых молекул эндотоксина. .

Перспективны используемые и разрабатываемые методы селективной адсорбции молекул эндотоксина из кровотока. Они обеспечивают на ранних стадиях заболевания прерывание провоспалительного каскада, инициируемого врожденными иммунными клетками и вызывающего органную дисфункцию. В то же время место ЛПС-селективной гемоперфузии в терапии сепсиса до сих пор четко не определено.

В последнее время сообщается о первом клиническом опыте применения медицинского изделия «Эфферон ЛПС» нового поколения для успешного лечения больного сепсисом [Ушакова Н.Д., Тихонова С.Н., Розенко Д.А. Гемосорбция колоночным адсорбером на основе гиперсшитого стирол-дивинилбензольного сополимера с иммобилизованным липополисахарид-селективным лигандом в комплексной интенсивной терапии послеоперационного острого повреждения легких, связанного с раком легкого (клиническое наблюдение). Общая реаниматология=Общая реаниматология. 2020; 16 (4): 14-20. [На рус.] DOI: 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Экстракорпоральный адсорбер содержит мультимодальный сорбент на основе сверхсшитого сополимера стирола и дивинилбензола с ковалентно иммобилизованным лигандом к липидному домену А молекулы ЛПС. Сочетание пористой матрицы, содержащей мезопоры и лиганд, обеспечивает селективное и одновременное действие адсорбента на два типа разнородных терапевтических мишеней (цитокины и эндотоксины соответственно).

Эфферон ЛПС (ОАО «Эфферон», Москва, Россия) — одноразовый терапевтический прибор для экстракорпоральной очистки крови методом прямой гемоперфузии. Детоксикация осуществляется за счет селективной адсорбции липополисахаридов (бактериальных эндотоксинов) и неселективного удаления цитокинов внутренней пористой структурой. Он представляет собой цилиндрический поликарбонатный корпус, заполненный сферическими гранулами мезопористого полимерного адсорбента, селективного к ЛПС, и изотоническим раствором натрия хлорида. Аппарат зарегистрирован в России как изделие медицинского назначения РЗН 2019/8886.

Цель исследования — оценить безопасность и клиническую пригодность нового медицинского изделия на основе сверхсшитого сополимера стирола и дивинилбензола с иммобилизованным ЛПС-селективным лигандом, предназначенного для удаления эндотоксинов из кровотока для лечения пациентов с септическим шоком.

Материалы и методы. Девяти пациентам (средний возраст 58 лет, 5 мужчин и 4 женщины, исходная медиана APACHE II 28 баллов, SOFA 10 баллов) с подтвержденной грамотрицательной бактериальной инфекцией и септическим шоком (СЕПСИС-3, 2016) выполнена ЛПС-селективная гемоперфузия с использованием Эфферон ЛПС в течение 6 часов с последующей пролонгированной венозно-венозной гемодиафильтрацией. Решение о применении ЛПС-селективной гемоперфузии у конкретного больного принимал лечащий врач с участием бригады врачей-консультантов в соответствии с клиническими показаниями.

До гемоперфузии (0-е сутки), сразу после нее, через сутки после ее окончания (1-е сутки) и один раз в сутки в течение следующих 4-х суток у больных определяли показатели гемодинамики, оксигенации, признаки органной недостаточности, количество лейкоцитов, уровень прокальцитонина, C - реактивный белок, ИЛ-1β, клинико-химические показатели. Всем больным одновременно проводили тест на активность эндотоксинов. Для определения эндотоксиновой активности (ЭАА) с помощью хемилюминесцентного экспресс-теста и набора иммунодиагностических реагентов использовали набор для определения активности эндотоксинов (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Канада; сертификат № ФСЗ 2009/04982) в соответствии с протоколом производителя.

Для комплексной оценки клинического состояния и риска неблагоприятных исходов использовали шкалы SOFA и APACHE II. В ходе лечения оценивали нежелательные реакции во время процедур и конечные результаты пребывания в стационаре (длительность пребывания в ОРИТ и других отделениях, 28-дневная летальность).

Гемоперфузию через адсорбер Эфферон ЛПС проводили госпитализированным больным с нестабильными показателями гемодинамики, явными признаками септического шока по SEPSIS-3 (2016) в первые часы после установления диагноза септический шок. Процедуры выполнялись на MultiFiltrate (Fresenius) по ходу вено-венозного обхода. После процедуры ЛПС-селективной гемоперфузии выполняли непрерывную вено-венозную гемодиафильтрацию (CVVHDF) на MultiFiltrate (Fresenius).

Статистический анализ. Статистический анализ данных исследования проводился с использованием описательной статистики. Тест на нормальное распределение изменений парных переменных до и после гемосорбции проводили для каждой группы данных с помощью критерия Шапиро-Уилка, гипотеза о нормальном распределении отвергалась при Р<0,05. Для оценки статистической значимости различий между группами при распределении, отличном от нормы, использовали билатеральный критерий Уилкоксона для парных выборок или критерий Манна-Уитни для независимых групп. При нормальном распределении изменений парных переменных в группах значимость различий оценивали с помощью парного билатерального t-критерия Стьюдента. Значение P<0,05 было принято в качестве порогового значения для статистической значимости. При сравнении групп по категориям исхода лечения «выжившие-умершие» в группе больных, которым проводилась гемосорбция, и в группе больных с абдоминальным сепсисом, не получавших гемосорбенты (контрольная проба), использовали точный критерий Фишера и расчет мощности пробы, адекватность при альфа=0,05 (SigmaPlot 12,5, Systat Software, США). Критерий Фишера также применялся для сравнения процентного соотношения абдоминального сепсиса и распределения по полу между вышеуказанными группами больных.

Конечной целью исследования было улучшение результатов лечения больных с септическим шоком и острой почечной недостаточностью за счет комбинированного применения ЛПС-селективной гемоперфузии и пролонгированной вено-венозной гемодиафильтрации.