Hemoperfusión Efferon LPS para el tratamiento de pacientes con shock séptico

Introducción. La sepsis, según la última definición de consenso (SEPSIS-3, 2016), es una enfermedad caracterizada por una falla orgánica potencialmente mortal que resulta de una regulación desordenada de la respuesta del cuerpo a la infección. La sepsis continúa siendo la principal causa de muerte en las unidades de cuidados intensivos en casi cualquier país del mundo.

La mayor tasa de mortalidad en la sepsis se asocia con el desarrollo de shock séptico (SS). El shock séptico se define como la sepsis (según los criterios de SEPSIS-3, 2016) acompañada de trastornos hemodinámicos, celulares y metabólicos graves, con mayor riesgo de desenlace fatal que la sepsis sin shock. En promedio, el SS se detecta con una frecuencia de 8,3-10,4% entre los pacientes de la UCI, y su mortalidad, según estimaciones recientes, alcanza el 38-50% e incluso más, superando el 50-80% con comorbilidad como la diabetes mellitus.

El éxito en el tratamiento del shock séptico se asocia tradicionalmente con una terapia vasopresora, antibacteriana y antichoque adecuada, incluido el apoyo inotrópico. Al mismo tiempo, factores como la resistencia a múltiples antibióticos de las bacterias Gram-negativas, los cambios en la microbiota intestinal y el perfil asociado de los metabolitos bacterianos que ingresan a la circulación y participan en la patogenia de la sepsis, otros productos bacterianos, como los patrones moleculares asociados a patógenos y las citoquinas inducidas por ellas, las endotoxinas bacterianas que más contribuyen a la falla multiorgánica, hoy en día son consideradas como nuevas dianas para el desarrollo de herramientas efectivas para el control de las secuelas del shock séptico.

Teniendo en cuenta el papel clave de las endotoxinas bacterianas en la patogenia del choque séptico y la ausencia de una tendencia significativa a reducir la mortalidad en respuesta al tratamiento farmacológico, se está centrando cada vez más el interés en los métodos extracorpóreos para eliminar las endotoxinas y los mediadores inmunitarios inflamatorios del sistema nervioso central. sangre. Dichos métodos están diseñados para reducir los niveles de moléculas patógenamente significativas en la circulación sistémica a valores menos críticos al menos durante un cierto período de tiempo para permitir que el sistema inmunitario y los antibióticos reduzcan la carga bacteriana y la producción de nuevas moléculas de endotoxina. .

Los métodos usados ​​y desarrollados con respecto a la adsorción selectiva de moléculas de endotoxina del torrente sanguíneo son prometedores. Proporcionan, en etapas tempranas de la enfermedad, la interrupción de la cascada proinflamatoria iniciada por las células inmunitarias congénitas y que causa la disfunción orgánica. Al mismo tiempo, el lugar de la hemoperfusión selectiva de LPS en el tratamiento de la sepsis todavía no está claramente definido.

Recientemente, se informó la primera experiencia clínica del uso de una nueva generación de dispositivos médicos Efferon LPS para el tratamiento exitoso de un paciente con sepsis [Ushakova N.D., Tikhonova S.N., Rozenko D.A. Hemosorción mediante un adsorbedor de columna basado en copolímero de estireno-divinilbenceno hiperentrecruzado con ligando selectivo de lipopolisacárido inmovilizado en cuidados intensivos combinados de lesión pulmonar aguda posoperatoria relacionada con cáncer de pulmón (informe de caso). Obshchaya Reanimatologiya=Reanimatología general. 2020; 16 (4): 14-20. [En ruso.] DOI: 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Este adsorbente extracorpóreo contiene un sorbente multimodal basado en un copolímero de estireno-divinilbenceno hiperentrecruzado con un ligando inmovilizado covalentemente al dominio Lípido A de la molécula de LPS. La combinación de una matriz porosa que contiene mesoporos y ligando proporciona una acción selectiva y simultánea del adsorbente sobre dos tipos de dianas terapéuticas diferentes (citocinas y endotoxinas, respectivamente).

Efferon LPS (Efferon JSC, Moscú, Rusia) es un dispositivo terapéutico de un solo uso para la purificación de sangre extracorpórea mediante hemoperfusión directa. La desintoxicación se lleva a cabo mediante la adsorción selectiva de lipopolisacáridos (endotoxinas bacterianas) y la eliminación no selectiva de citoquinas por la estructura porosa interna. Es una carcasa cilíndrica de policarbonato llena de gránulos esféricos de gránulos mesoporosos adsorbentes poliméricos selectivos de LPS y solución isotónica de cloruro de sodio. El dispositivo está registrado en Rusia como dispositivo médico RZN 2019/8886.

El objetivo del estudio fue evaluar la seguridad y la elegibilidad clínica de un nuevo dispositivo médico basado en un copolímero de estireno y divinilbenceno hiperentrecruzado con un ligando selectivo de LPS inmovilizado diseñado para eliminar endotoxinas del torrente sanguíneo para el tratamiento de pacientes con shock séptico.

Materiales y métodos. Nueve pacientes (edad media 58 años, 5 hombres y 4 mujeres, mediana inicial de puntuación APACHE II de 28 puntos, puntuación SOFA de 10 puntos) con infección bacteriana gramnegativa confirmada y shock séptico (SEPSIS-3, 2016) se sometieron a hemoperfusión selectiva de LPS utilizando Efferon LPS durante 6 horas, seguido de hemodiafiltración venosa-venosa prolongada. La decisión de utilizar hemoperfusión selectiva de LPS en un paciente en particular fue tomada por el médico tratante con la participación de un equipo de consultores médicos de acuerdo con las indicaciones clínicas.

Antes de la hemoperfusión (día 0), inmediatamente después de la misma, un día después de su finalización (día 1) y una vez al día durante los siguientes 4 días, se determinaron a los pacientes parámetros hemodinámicos, oxigenación, signos de insuficiencia orgánica, recuento de leucocitos, niveles de procalcitonina, C - proteína reactiva, IL 1β, parámetros de química clínica. Todos los pacientes se sometieron a una prueba de actividad de endotoxinas al mismo tiempo. Se utilizó el kit de ensayo de actividad de endotoxinas (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Canadá; n.° de certificado FSZ 2009/04982) para determinar la actividad de endotoxinas (EAA) mediante una prueba rápida quimioluminiscente y un juego de reactivos de inmunodiagnóstico de acuerdo con el protocolo del fabricante.

Se utilizaron las escalas SOFA y APACHE II para la evaluación integral del estado clínico y el riesgo de resultados adversos. En el curso del tratamiento, se evaluaron las reacciones adversas durante los procedimientos y el resultado final de la estancia hospitalaria (duración de la estancia en la UCI y otros departamentos, mortalidad a los 28 días).

Se realizó hemoperfusión a través del adsorbedor Efferon LPS en pacientes hospitalizados con parámetros hemodinámicos inestables, signos evidentes de shock séptico según SEPSIS-3 (2016), durante las primeras horas posteriores al diagnóstico de shock séptico. Los procedimientos se realizaron en MultiFiltrate (Fresenius) a lo largo del bypass veno-venoso. Después del procedimiento de hemoperfusión selectiva de LPS, se realizó hemodiafiltración veno-venosa continua (CVVHDF) en MultiFiltrate (Fresenius).

Análisis estadístico. El análisis estadístico de los datos de la investigación se llevó a cabo mediante estadística descriptiva. La prueba de distribución normal de los cambios de variables pareadas antes y después de la hemosorción se realizó para cada grupo de datos utilizando la prueba de Shapiro-Wilk, la hipótesis de distribución normal se rechazó en P<0.05. Para evaluar la significación estadística de las diferencias entre grupos, en distribución diferente a la normal, se utilizó la prueba de Wilcoxon bilateral para muestras apareadas o la prueba de Mann-Witney para grupos independientes. En la distribución normal de los cambios de variables emparejadas en los grupos, la significación de las diferencias se evaluó utilizando el criterio t bilateral emparejado de Student. El valor de P<0,05 se tomó como valor de corte para la significación estadística. Al comparar grupos por categorías de resultado del tratamiento "sobreviviente-muerto" en el grupo de pacientes sometidos a hemosorción y el grupo de pacientes con sepsis abdominal que no recibieron hemosorbentes (muestra de control), la prueba exacta de Fisher y el cálculo de la adecuación del poder de la muestra en Se utilizaron alfa = 0.05 (SigmaPlot 12.5, Systat Software, EE. UU.). También se utilizó la prueba de Fisher para comparar el porcentaje de sepsis abdominal y la distribución por sexos entre los grupos de pacientes mencionados anteriormente.

El objetivo final del estudio era mejorar los resultados del tratamiento en pacientes con shock séptico e insuficiencia renal aguda mediante el uso combinado de hemoperfusión selectiva de LPS y hemodiafiltración venovenosa prolongada.