Efferon LPS Hemoperfusion pour le traitement des patients en choc septique

Introduction. Le sepsis, selon la dernière définition consensuelle (SEPSIS-3, 2016), est une maladie caractérisée par une défaillance organique potentiellement mortelle résultant d'une régulation désordonnée de la réponse de l'organisme à l'infection. La septicémie continue d'être la principale cause de décès dans les unités de soins intensifs dans presque tous les pays du monde.

Le taux de mortalité le plus élevé dans la septicémie est associé au développement d'un choc septique (SS). Le choc septique est défini comme un sepsis (selon les critères du SEPSIS-3, 2016) accompagné de troubles hémodynamiques, cellulaires et métaboliques sévères, avec un risque d'issue fatale plus élevé qu'un sepsis sans choc. En moyenne, le SS est détecté avec une fréquence de 8,3 à 10,4% chez les patients en soins intensifs et sa mortalité, selon des estimations récentes, atteint 38 à 50% et même plus, dépassant 50 à 80% avec une comorbidité telle que le diabète sucré.

Le succès du traitement du choc septique est traditionnellement associé à un traitement vasopresseur, antibactérien et antichoc adéquat, y compris un soutien inotrope. Dans le même temps, des facteurs tels que la résistance multiple aux antibiotiques des bactéries Gram-négatives, les modifications du microbiote intestinal et le profil associé des métabolites bactériens entrant dans la circulation et participant à la pathogenèse de la septicémie, d'autres produits bactériens tels que les modèles moléculaires associés aux agents pathogènes et les cytokines induites par eux, les endotoxines bactériennes contribuant le plus à la défaillance multiviscérale, sont aujourd'hui considérées comme de nouvelles cibles pour développer des outils efficaces de contrôle des séquelles du choc septique.

Compte tenu du rôle clé des endotoxines bactériennes dans la pathogenèse du choc septique et de l'absence d'une tendance significative à la réduction de la mortalité en réponse au traitement médicamenteux, un intérêt croissant est porté sur les méthodes extracorporelles d'élimination des endotoxines et des médiateurs immunitaires inflammatoires de l'organisme. sang. De telles méthodes sont conçues pour réduire les niveaux de molécules pathogéniquement significatives dans la circulation systémique jusqu'à des valeurs moins critiques au moins pendant une certaine période de temps afin de permettre au système immunitaire et aux antibiotiques de réduire la charge bactérienne et la production de nouvelles molécules d'endotoxines. .

Les méthodes utilisées et développées concernant l'adsorption sélective des molécules d'endotoxines de la circulation sanguine sont prometteuses. Ils assurent, aux stades précoces de la maladie, l'interruption de la cascade pro-inflammatoire initiée par les cellules immunitaires innées et provoquant un dysfonctionnement des organes. Dans le même temps, la place de l'hémoperfusion sélective du LPS dans le traitement du sepsis n'est pas encore clairement définie.

Récemment, la première expérience clinique d'utilisation d'une nouvelle génération de dispositif médical Efferon LPS pour le traitement réussi d'un patient atteint de septicémie a été rapportée [Ushakova N.D., Tikhonova S.N., Rozenko D.A. Hémosorption par un adsorbeur de colonne basé sur un copolymère de styrène-divinylbenzène hyper-réticulé avec un ligand sélectif de lipopolysaccharide immobilisé dans les soins intensifs combinés des lésions pulmonaires aiguës postopératoires liées au cancer du poumon (rapport de cas). Obshchaya Reanimatologiya = Réanimatologie générale. 2020 ; 16 (4): 14-20. [En russe.] DOI : 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Cet adsorbeur extracorporel contient un sorbant multimodal basé sur un copolymère styrène-divinylbenzène hyperréticulé avec un ligand immobilisé de manière covalente sur le domaine lipide A de la molécule LPS. L'association d'une matrice poreuse contenant des mésopores et un ligand permet une action sélective et simultanée de l'adsorbant sur deux types de cibles thérapeutiques dissemblables (respectivement les cytokines et les endotoxines).

Efferon LPS (Efferon JSC, Moscou, Russie) est un dispositif thérapeutique à usage unique pour la purification extracorporelle du sang par hémoperfusion directe. La détoxification est réalisée par adsorption sélective des lipopolysaccharides (endotoxines bactériennes) et élimination non sélective des cytokines par la structure poreuse interne. Il s'agit d'un boîtier cylindrique en polycarbonate rempli de granules sphériques de billes mésoporeuses adsorbantes polymères sélectives LPS et d'une solution isotonique de chlorure de sodium. L'appareil est enregistré en Russie en tant que dispositif médical RZN 2019/8886.

L'objectif de l'étude était d'évaluer l'innocuité et l'éligibilité clinique d'un nouveau dispositif médical basé sur un copolymère de styrène divinylbenzène hyperréticulé avec un ligand sélectif LPS immobilisé conçu pour éliminer les endotoxines de la circulation sanguine pour le traitement des patients souffrant de choc septique.

Matériels et méthodes. Neuf patients (âge moyen 58 ans, 5 hommes et 4 femmes, score médian initial APACHE II de 28 points, score SOFA de 10 points) avec une infection bactérienne à Gram négatif confirmée et un choc septique (SEPSIS-3, 2016) ont subi une hémoperfusion sélective au LPS en utilisant Efferon LPS pendant 6 heures, suivi d'une hémodiafiltration veineuse-veineuse prolongée. La décision d'utiliser l'hémoperfusion sélective LPS chez un patient particulier a été prise par le médecin traitant avec la participation d'une équipe de consultants médicaux conformément aux indications cliniques.

Avant l'hémoperfusion (jour 0), immédiatement après, un jour après sa fin (jour 1) et une fois par jour pendant les 4 jours suivants, les patients ont été déterminés paramètres hémodynamiques, oxygénation, signes de défaillance d'organe, numération leucocytaire, taux de procalcitonine, C - protéine réactive, IL 1β, paramètres de chimie clinique. Tous les patients ont subi un test d'activité des endotoxines en même temps. Le kit d'analyse de l'activité des endotoxines (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Canada ; certificat no FSZ 2009/04982) a été utilisé pour déterminer l'activité des endotoxines (EAA) à l'aide d'un test rapide chimioluminescent et d'un ensemble de réactifs d'immunodiagnostic conformément au protocole du fabricant.

Les échelles SOFA et APACHE II ont été utilisées pour une évaluation complète de l'état clinique et du risque d'effets indésirables. Au cours du traitement, les effets indésirables au cours des procédures et le résultat final du séjour à l'hôpital (durée du séjour en USI et autres services, mortalité à 28 jours) ont été évalués.

L'hémoperfusion à travers l'adsorbeur Efferon LPS a été réalisée chez des patients hospitalisés présentant des paramètres hémodynamiques instables, signes évidents de choc septique selon SEPSIS-3 (2016), au cours des premières heures suivant le diagnostic de choc septique. Les procédures ont été réalisées sur MultiFiltrate (Fresenius) le long du pontage veino-veineux. Après la procédure d'hémoperfusion sélective LPS, une hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVHDF) a été réalisée sur MultiFiltrate (Fresenius).

Analyses statistiques. L'analyse statistique des données de recherche a été effectuée à l'aide de statistiques descriptives. Le test de distribution normale des changements de variables appariées avant et après l'hémosorption a été effectué pour chaque groupe de données à l'aide du test de Shapiro-Wilk, l'hypothèse de distribution normale a été rejetée à P <0, 05. Pour évaluer la signification statistique des différences entre les groupes, dans la distribution différente de la normale, le test de Wilcoxon bilatéral pour les échantillons appariés ou le test de Mann-Witney pour les groupes indépendants ont été utilisés. Dans la distribution normale des changements de variables appariées dans les groupes, la signification des différences a été évaluée à l'aide du critère t bilatéral apparié de Student. La valeur de P<0,05 a été prise comme valeur seuil pour la signification statistique. Lorsque l'on compare des groupes par catégories de résultat de traitement « morts survivantes » dans le groupe de patients subissant une hémosorption et le groupe de patients atteints de septicémie abdominale qui n'ont pas reçu d'hémosorbants (échantillon de contrôle), le test de Fisher exact et le calcul de l'adéquation de la puissance de l'échantillon à alpha = 0,05 ont été utilisés (SigmaPlot 12.5, Systat Software, USA). Le test de Fisher a également été utilisé pour comparer le pourcentage de septicémie abdominale et la répartition par sexe entre les groupes de patients mentionnés ci-dessus.

L'objectif ultime de l'étude était d'améliorer les résultats du traitement chez les patients souffrant de choc septique et d'insuffisance rénale aiguë grâce à l'utilisation combinée de l'hémoperfusion sélective du LPS et de l'hémodiafiltration veino-veineuse prolongée.