Efferon LPS hemoperfuze pro léčbu pacientů se septickým šokem

Úvod. Sepse je podle nejnovější konsensuální definice (SEPSIS-3, 2016) onemocnění charakterizované život ohrožujícím orgánovým selháním, které je důsledkem poruchy regulace reakce těla na infekci. Sepse je i nadále hlavní příčinou úmrtí na jednotkách intenzivní péče téměř v jakékoli zemi na světě.

Nejvyšší úmrtnost u sepse je spojena s rozvojem septického šoku (SS). Septický šok je definován jako sepse (podle kritérií SEPSIS-3, 2016) doprovázená těžkými hemodynamickými, buněčnými a metabolickými poruchami s vyšším rizikem smrtelného výsledku než sepse bez šoku. V průměru je SS detekován s frekvencí 8,3–10,4 % mezi pacienty na JIP a jeho mortalita podle posledních odhadů dosahuje 38–50 % a dokonce vyšší, přesahuje 50–80 % s takovou komorbiditou, jako je diabetes mellitus.

Úspěch v léčbě septického šoku je tradičně spojen s adekvátní vazopresorickou, antibakteriální a protišokovou terapií, včetně inotropní podpory. Současně se objevují takové faktory, jako je mnohočetná antibiotická rezistence gramnegativních bakterií, změny střevní mikroflóry a související profil bakteriálních metabolitů vstupujících do oběhu a účastnících se patogeneze sepse, další bakteriální produkty, jako jsou molekulární vzorce spojené s patogeny a cytokiny. jimi indukované bakteriální endotoxiny, které nejvíce přispívají k multiorgánovému selhání, jsou dnes považovány za nové cíle pro vývoj účinných nástrojů kontroly následků septického šoku.

Vzhledem ke klíčové roli bakteriálních endotoxinů v patogenezi septického šoku a absenci významného trendu snižování mortality v reakci na medikamentózní léčbu se stále větší zájem zaměřuje na mimotělní metody odstraňování endotoxinů a zánětlivých imunitních mediátorů z krevního řečiště. Tyto metody jsou navrženy tak, aby snížily hladiny patogeneticky významných molekul v systémovém oběhu na méně kritické hodnoty alespoň po určitou dobu, aby imunitní systém a antibiotika mohly snížit bakteriální zátěž a produkci nových molekul endotoxinu. .

Slibné jsou používané a vyvinuté metody s ohledem na selektivní adsorpci molekul endotoxinu z krevního řečiště. Poskytují v časných stádiích onemocnění přerušení prozánětlivé kaskády iniciované vrozenými imunitními buňkami a způsobující orgánovou dysfunkci. Místo LPS-selektivní hemoperfuze v terapii sepse přitom stále není jasně definováno.

Nedávno byly hlášeny první klinické zkušenosti s používáním nové generace zdravotnického zařízení Efleeron LPS pro úspěšnou léčbu pacienta se sepsí [Ushakova N.D., Tikhonova S.N., Rozenko D.A. Hemosorpce sloupcovým adsorbérem na bázi hyper-zkříženého styren-divinylbenzenového kopolymeru s imobilizovaným lipopolysacharidově selektivním ligandem v kombinované intenzivní péči pooperačních akutních plicních poranění souvisejících s rakovinou plic (kazuistika). Obshchaya Reanimatologiya = Obecná reanimatologie. 2020; 16 (4): 14-20. [V Rusku.] DOI: 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Tento mimotělní adsorbér obsahuje multimodální sorbent na bázi hyperzesítěného kopolymeru styren-divinylbenzen s kovalentně imobilizovaným ligandem k lipidové A doméně molekuly LPS. Kombinace porézní matrice obsahující mezopory a ligand poskytuje selektivní a současné působení adsorbentu na dva typy odlišných terapeutických cílů (cytokiny a endotoxiny, v tomto pořadí).

Efferon LPS (Efferon JSC, Moskva, Rusko) je jednorázové terapeutické zařízení pro mimotělní čištění krve pomocí přímé hemoperfuze. Detoxikace se provádí selektivní adsorpcí lipopolysacharidů (bakteriálních endotoxinů) a neselektivním odstraněním cytokinů vnitřní porézní strukturou. Jedná se o válcový polykarbonátový obal naplněný sférickými granulemi LPS-selektivního polymerního adsorbentu mezoporézních kuliček a izotonického roztoku chloridu sodného. Zařízení je registrováno v Rusku jako zdravotnický prostředek RZN 2019/8886.

Cílem studie bylo zhodnotit bezpečnost a klinickou způsobilost nového zdravotnického prostředku založeného na hypersíťovaném kopolymeru styrenu a divinylbenzenu s imobilizovaným LPS-selektivním ligandem určeným k odstranění endotoxinů z krevního řečiště pro léčbu pacientů se septickým šokem.

Materiály a metody. Devět pacientů (průměrný věk 58 let, 5 mužů a 4 ženy, počáteční medián skóre APACHE II 28 bodů, skóre SOFA 10 bodů) s potvrzenou gramnegativní bakteriální infekcí a septickým šokem (SEPSIS-3, 2016) podstoupilo LPS-selektivní hemoperfuzi pomocí Efferon LPS po dobu 6 hodin s následnou prodlouženou venózní-venózní hemodiafiltrací. Rozhodnutí o použití LPS-selektivní hemoperfuze u konkrétního pacienta učinil ošetřující lékař za účasti týmu lékařských poradců v souladu s klinickými indikacemi.

Před hemoperfuzí (0. den), bezprostředně po ní, den po jejím ukončení (1. den) a 1x denně po další 4 dny byly pacientům stanoveny hemodynamické parametry, oxygenace, známky orgánového selhání, počet leukocytů, hladiny prokalcitoninu, C - reaktivní protein, IL 1β, parametry klinické chemie. U všech pacientů byl současně proveden test na aktivitu endotoxinu. Endotoxin Activity Assay Kit (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Kanada; Certifikát č. FSZ 2009/04982) byl použit ke stanovení endotoxinové aktivity (EAA) pomocí chemiluminiscenčního rychlého testu a imunodiagnostické reagenční sady podle protokolu výrobce.

Škály SOFA a APACHE II byly použity pro komplexní posouzení klinického stavu a rizika nežádoucích výsledků. V průběhu léčby byly hodnoceny nežádoucí reakce při výkonech a konečný výsledek hospitalizace (délka pobytu na JIP a dalších odděleních, 28denní mortalita).

Hemoperfuze přes adsorbér Efleron LPS byla provedena u hospitalizovaných pacientů s nestabilními hemodynamickými parametry, zjevnými známkami septického šoku dle SEPSIS-3 (2016), během prvních hodin po stanovení diagnózy septického šoku. Výkony byly prováděny na MultiFiltrate (Fresenius) podél veno-venózního bypassu. Po LPS-selektivní hemoperfuzní proceduře byla provedena kontinuální veno-venózní hemodiafiltrace (CVVHDF) na MultiFiltrate (Fresenius).

Statistická analýza. Statistická analýza výzkumných dat byla provedena pomocí deskriptivní statistiky. Test normální distribuce změn párových proměnných před a po hemosorpci byl proveden pro každou datovou skupinu pomocí Shapiro-Wilkova testu, hypotéza normální distribuce byla zamítnuta při P<0,05. K posouzení statistické významnosti rozdílů mezi skupinami v distribuci odlišné od normálního byl použit bilaterální Wilcoxonův test pro párové vzorky nebo Mann-Witney test pro nezávislé skupiny. Při normální distribuci změn párových proměnných ve skupinách byla významnost rozdílů hodnocena pomocí Studentova párového bilaterálního t-kritéria. Hodnota P<0,05 byla brána jako hraniční hodnota pro statistickou významnost. Při porovnání skupin podle kategorií výsledku léčby „přežili-mrtví“ ve skupině pacientů podstupujících hemosorpci a skupině pacientů s abdominální sepsí, kteří nedostali hemosorbenty (kontrolní vzorek), byl použit přesný Fisherův test a výpočet výkonové adekvátnosti vzorku při. byly použity alfa=0,05 (SigmaPlot 12.5, Systat Software, USA). Fisherův test byl také použit k porovnání procenta abdominální sepse a distribuce pohlaví mezi výše uvedenými skupinami pacientů.

Konečným cílem studie bylo zlepšit léčebné výsledky u pacientů se septickým šokem a akutním renálním selháním pomocí kombinovaného použití LPS-selektivní hemoperfuze a prodloužené venovenózní hemodiafiltrace.