Hemoperfusão Efferon LPS para Tratamento de Pacientes com Choque Séptico

Introdução. A sepse, de acordo com a definição de consenso mais recente (SEPSIS-3, 2016), é uma doença caracterizada por falência de órgãos com risco de vida resultante de uma regulação desordenada da resposta do corpo à infecção. A sepse continua sendo a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva em quase todos os países do mundo.

A maior taxa de mortalidade na sepse está associada ao desenvolvimento de choque séptico (SS). Choque séptico é definido como sepse (de acordo com os critérios do SEPSIS-3, 2016) acompanhada de distúrbios hemodinâmicos, celulares e metabólicos graves, com maior risco de desfecho fatal do que sepse sem choque. Em média, a SS é detectada com frequência de 8,3-10,4% entre pacientes de UTI, e sua mortalidade, segundo estimativas recentes, chega a 38-50% e até mais, ultrapassando 50-80% com comorbidade como diabetes mellitus.

O sucesso no tratamento do choque séptico está tradicionalmente associado à terapia adequada com vasopressores, antibacterianos e antichoque, incluindo suporte inotrópico. Ao mesmo tempo, fatores como resistência múltipla a antibióticos de bactérias Gram-negativas, alterações na microbiota intestinal e perfil associado de metabólitos bacterianos que entram na circulação e participam da patogênese da sepse, outros produtos bacterianos, como padrões moleculares associados a patógenos e citocinas induzidas por eles, as endotoxinas bacterianas que mais contribuem para a falência de múltiplos órgãos, são hoje consideradas como novos alvos para o desenvolvimento de ferramentas eficazes no controle das sequelas do choque séptico.

Levando em consideração o papel fundamental das endotoxinas bacterianas na patogênese do choque séptico e a ausência de uma tendência significativa para reduzir a mortalidade em resposta ao tratamento medicamentoso, o interesse crescente está sendo focado em métodos extracorpóreos de eliminação das endotoxinas e mediadores imunes inflamatórios do organismo. corrente sanguínea. Tais métodos são projetados para reduzir os níveis de moléculas patogenicamente significativas na circulação sistêmica para valores menos críticos, pelo menos por um certo período de tempo, a fim de permitir que o sistema imunológico e os antibióticos reduzam a carga bacteriana e a produção de novas moléculas de endotoxina. .

Os métodos utilizados e desenvolvidos com relação à adsorção seletiva de moléculas de endotoxinas da corrente sanguínea são promissores. Proporcionam, nos estágios iniciais da doença, a interrupção da cascata pró-inflamatória iniciada por células imunes inatas e causando disfunção orgânica. Ao mesmo tempo, o lugar da hemoperfusão seletiva de LPS na terapia da sepse ainda não está claramente definido.

Recentemente, foi relatada a primeira experiência clínica do uso de uma nova geração de dispositivo médico Efferon LPS para o tratamento bem-sucedido de um paciente com sepse [Ushakova N.D., Tikhonova S.N., Rozenko D.A. Hemossorção por Coluna Adsorvente Baseada em Copolímero Hiper-Cross-Link Estireno-Divinilbenzeno com Ligante Seletivo de Lipopolissacarídeo Imobilizado em Terapia Intensiva Combinada de Lesão Pulmonar Aguda Pós-Operatória Relacionada a Câncer de Pulmão (Relato de Caso). Obshchaya Reanimatologiya=Reanimatologia Geral. 2020; 16 (4): 14-20. [Em russo.] DOI: 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Este adsorvente extracorpóreo contém um sorvente multimodal baseado em um copolímero hipercruzado de estireno-divinilbenzeno com um ligante imobilizado covalentemente ao domínio Lipídeo A da molécula LPS. A combinação de uma matriz porosa contendo mesoporos e ligante proporciona ação seletiva e simultânea do adsorvente sobre dois tipos de alvos terapêuticos diferentes (citocinas e endotoxinas, respectivamente).

Efferon LPS (Efferon JSC, Moscou, Rússia) é um dispositivo terapêutico de uso único para purificação extracorpórea do sangue usando hemoperfusão direta. A desintoxicação é realizada por adsorção seletiva de lipopolissacarídeos (endotoxinas bacterianas) e remoção não seletiva de citocinas por estrutura porosa interna. É um invólucro cilíndrico de policarbonato preenchido com grânulos esféricos de grânulos mesoporosos adsorventes poliméricos seletivos para LPS e solução isotônica de cloreto de sódio. O dispositivo está registrado na Rússia como dispositivo médico RZN 2019/8886.

O objetivo do estudo foi avaliar a segurança e a elegibilidade clínica de um novo dispositivo médico baseado em um copolímero de estireno divinilbenzeno hipercruzado com um ligante seletivo de LPS imobilizado projetado para remover endotoxinas da corrente sanguínea para tratamento de pacientes com choque séptico.

Materiais e métodos. Nove pacientes (idade média de 58 anos, 5 homens e 4 mulheres, mediana inicial do escore APACHE II de 28 pontos, escore SOFA de 10 pontos) com infecção bacteriana gram-negativa confirmada e choque séptico (SEPSIS-3, 2016) foram submetidos a hemoperfusão seletiva de LPS usando Efferon LPS por 6 horas, seguido de hemodiafiltração venoso-venosa prolongada. A decisão de usar hemoperfusão seletiva de LPS em um determinado paciente foi tomada pelo médico assistente com a participação de uma equipe de consultores médicos de acordo com as indicações clínicas.

Antes da hemoperfusão (dia 0), imediatamente após, um dia após seu término (dia 1) e uma vez ao dia durante os próximos 4 dias, os pacientes foram determinados parâmetros hemodinâmicos, oxigenação, sinais de falência de órgãos, contagem de leucócitos, níveis de procalcitonina, C - proteína reativa, IL 1β, parâmetros de química clínica. Todos os pacientes foram submetidos a um teste para atividade de endotoxina ao mesmo tempo. O kit de ensaio de atividade de endotoxina (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Canadá; certificado nº FSZ 2009/04982) foi usado para determinar a atividade de endotoxina (EAA) usando teste rápido quimioluminescente e reagente de imunodiagnóstico definido de acordo com o protocolo do fabricante.

As escalas SOFA e APACHE II foram usadas para avaliação abrangente do estado clínico e risco de resultados adversos. Durante o tratamento, foram avaliadas as reações adversas durante os procedimentos e o resultado final da internação (duração da internação na UTI e outros departamentos, mortalidade em 28 dias).

A hemoperfusão através do adsorvedor Efferon LPS foi realizada em pacientes internados com parâmetros hemodinâmicos instáveis, sinais evidentes de choque séptico segundo SEPSIS-3 (2016), durante as primeiras horas após o diagnóstico de choque séptico. Os procedimentos foram realizados no MultiFiltrate (Fresenius) ao longo do bypass veno-venoso. Após o procedimento de hemoperfusão seletiva de LPS, hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF) foi realizada em MultiFiltrate (Fresenius).

Análise estatística. A análise estatística dos dados da pesquisa foi realizada por meio da estatística descritiva. O teste de distribuição normal de mudanças de variáveis ​​pareadas antes e depois da hemossorção foi realizado para cada grupo de dados usando o teste de Shapiro-Wilk, a hipótese de distribuição normal foi rejeitada em P<0,05. Para avaliar a significância estatística das diferenças entre os grupos, em distribuição diferente da normal, foi utilizado o teste de Wilcoxon bilateral para amostras pareadas ou o teste de Mann-Witney para grupos independentes. Na distribuição normal de alterações de variáveis ​​pareadas em grupos, a significância das diferenças foi avaliada usando o critério t bilateral pareado de Student. O valor de P<0,05 foi considerado como valor de corte para significância estatística. Ao comparar grupos por categorias de resultado de tratamento "sobreviveu-morto" no grupo de pacientes submetidos à hemossorção e no grupo de pacientes com sepse abdominal que não receberam hemossorventes (amostra controle), o teste exato de Fisher e o cálculo da adequação do poder amostral em alfa=0,05 foram usados ​​(SigmaPlot 12.5, Systat Software, EUA). O teste de Fisher também foi usado para comparar a porcentagem de sepse abdominal e a distribuição por sexo entre os grupos de pacientes acima mencionados.

O objetivo final do estudo foi melhorar os resultados do tratamento em pacientes com choque séptico e insuficiência renal aguda por meio do uso combinado de hemoperfusão seletiva de LPS e hemodiafiltração venovenosa prolongada.