Efferon LPS-Hämoperfusion zur Behandlung von Patienten mit septischem Schock

Einführung. Sepsis ist gemäß der neuesten Konsensdefinition (SEPSIS-3, 2016) eine Krankheit, die durch lebensbedrohliches Organversagen gekennzeichnet ist, das auf einer gestörten Regulation der Reaktion des Körpers auf eine Infektion beruht. Sepsis ist nach wie vor die häufigste Todesursache auf Intensivstationen in fast allen Ländern der Welt.

Die höchste Sterblichkeitsrate bei Sepsis ist mit der Entwicklung eines septischen Schocks (SS) verbunden. Septischer Schock wird als Sepsis (gemäß den Kriterien von SEPSIS-3, 2016) definiert, die mit schweren hämodynamischen, zellulären und metabolischen Störungen einhergeht und ein höheres Risiko für einen tödlichen Ausgang aufweist als eine Sepsis ohne Schock. Im Durchschnitt wird SS mit einer Häufigkeit von 8,3–10,4 % bei Intensivpatienten festgestellt, und die Mortalität liegt nach jüngsten Schätzungen bei 38–50 % und sogar mehr und übersteigt 50–80 % bei Komorbidität wie Diabetes mellitus.

Der Erfolg bei der Behandlung eines septischen Schocks ist traditionell mit einer adäquaten vasopressiven, antibakteriellen und Anti-Schock-Therapie, einschließlich inotroper Unterstützung, verbunden. Gleichzeitig werden Faktoren wie die mehrfache Antibiotikaresistenz gramnegativer Bakterien, Veränderungen in der Darmmikrobiota und das damit verbundene Profil bakterieller Metaboliten, die in den Kreislauf gelangen und an der Pathogenese der Sepsis beteiligt sind, sowie andere bakterielle Produkte wie pathogenassoziierte molekulare Muster und Zytokine berücksichtigt Die durch sie induzierten bakteriellen Endotoxine, die am meisten zum Multiorganversagen beitragen, gelten heutzutage als neue Ziele für die Entwicklung wirksamer Werkzeuge zur Kontrolle der Folgen des septischen Schocks.

Angesichts der Schlüsselrolle bakterieller Endotoxine bei der Pathogenese des septischen Schocks und des Fehlens eines signifikanten Trends zur Verringerung der Mortalität als Reaktion auf die medikamentöse Behandlung konzentriert sich das Interesse zunehmend auf extrakorporale Methoden zur Entfernung der Endotoxine und entzündlichen Immunmediatoren aus dem septischen Schock Blutkreislauf. Solche Methoden zielen darauf ab, den Gehalt pathogenetisch bedeutsamer Moleküle im Körperkreislauf zumindest für einen bestimmten Zeitraum auf weniger kritische Werte zu senken, um das Immunsystem und Antibiotika in die Lage zu versetzen, die Bakterienlast und die Produktion neuer Endotoxinmoleküle zu reduzieren .

Die verwendeten und entwickelten Methoden zur selektiven Adsorption von Endotoxinmolekülen aus dem Blutkreislauf sind vielversprechend. Sie sorgen in frühen Stadien der Krankheit für eine Unterbrechung der entzündungsfördernden Kaskade, die von angeborenen Immunzellen initiiert wird und Organdysfunktionen verursacht. Gleichzeitig ist der Stellenwert der LPS-selektiven Hämoperfusion in der Sepsistherapie noch immer nicht eindeutig geklärt.

Kürzlich wurde über die erste klinische Erfahrung mit der Verwendung einer neuen Generation des medizinischen Geräts Efferon LPS zur erfolgreichen Behandlung eines Patienten mit Sepsis berichtet [Ushakova N.D., Tikhonova S.N., Rozenko D.A. Hämosorption durch einen Säulenadsorber auf Basis eines hypervernetzten Styrol-Divinylbenzol-Copolymers mit immobilisiertem Lipopolysaccharid-selektivem Liganden in der kombinierten Intensivpflege von Lungenkrebs-bedingten postoperativen akuten Lungenverletzungen (Fallbericht). Obshchaya Reanimatologiya=Allgemeine Reanimatologie. 2020; 16 (4): 14-20. [Auf Russisch.] DOI: 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Dieser extrakorporale Adsorber enthält ein multimodales Sorbens auf Basis eines hypervernetzten Styrol-Divinylbenzol-Copolymers mit einem kovalent immobilisierten Liganden an der Lipid-A-Domäne des LPS-Moleküls. Die Kombination einer porösen Matrix mit Mesoporen und Liganden sorgt für eine selektive und gleichzeitige Wirkung des Adsorbens auf zwei Arten unterschiedlicher therapeutischer Ziele (Zytokine bzw. Endotoxine).

Efferon LPS (Efferon JSC, Moskau, Russland) ist ein therapeutisches Einweggerät zur extrakorporalen Blutreinigung mittels direkter Hämoperfusion. Die Entgiftung erfolgt durch selektive Adsorption von Lipopolysacchariden (bakteriellen Endotoxinen) und nicht selektive Entfernung von Zytokinen durch die innere poröse Struktur. Es handelt sich um ein zylindrisches Polycarbonatgehäuse, das mit kugelförmigen Körnchen aus LPS-selektiven polymeren adsorbierenden mesoporösen Perlen und isotonischer Natriumchloridlösung gefüllt ist. Das Gerät ist in Russland als Medizinprodukt RZN 2019/8886 registriert.

Ziel der Studie war es, die Sicherheit und klinische Eignung eines neuartigen medizinischen Geräts zu bewerten, das auf einem hypervernetzten Styrol-Divinylbenzol-Copolymer mit einem immobilisierten LPS-selektiven Liganden basiert und Endotoxine aus dem Blutkreislauf zur Behandlung von Patienten mit septischem Schock entfernen soll.

Materialen und Methoden. Neun Patienten (Durchschnittsalter 58 Jahre, 5 Männer und 4 Frauen, anfänglicher mittlerer APACHE II-Score 28 Punkte, SOFA-Score 10 Punkte) mit bestätigter gramnegativer bakterieller Infektion und septischem Schock (SEPSIS-3, 2016) wurden einer LPS-selektiven Hämoperfusion unterzogen Efferon LPS für 6 Stunden, gefolgt von einer verlängerten venös-venösen Hämodiafiltration. Die Entscheidung für den Einsatz der LPS-selektiven Hämoperfusion bei einem bestimmten Patienten wurde vom behandelnden Arzt unter Beteiligung eines medizinischen Beraterteams entsprechend den klinischen Indikationen getroffen.

Vor der Hämoperfusion (Tag 0), unmittelbar danach, einen Tag nach ihrem Ende (Tag 1) und einmal täglich für die nächsten 4 Tage wurden bei den Patienten hämodynamische Parameter, Sauerstoffversorgung, Anzeichen von Organversagen, Leukozytenzahl, Procalcitoninspiegel und C bestimmt - reaktives Protein, IL 1β, klinisch-chemische Parameter. Alle Patienten wurden gleichzeitig einem Test auf Endotoxinaktivität unterzogen. Das Endotoxin Activity Assay Kit (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Kanada; Zertifikat Nr. FSZ 2009/04982) wurde zur Bestimmung der Endotoxinaktivität (EAA) unter Verwendung eines Chemilumineszenz-Schnelltests und eines immundiagnostischen Reagenziensatzes gemäß dem Protokoll des Herstellers verwendet.

Zur umfassenden Beurteilung des klinischen Status und des Risikos unerwünschter Folgen wurden die Skalen SOFA und APACHE II verwendet. Im Verlauf der Behandlung wurden Nebenwirkungen während der Eingriffe und das Endergebnis des Krankenhausaufenthalts (Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und anderen Abteilungen, 28-Tage-Mortalität) bewertet.

Bei hospitalisierten Patienten mit instabilen hämodynamischen Parametern und offensichtlichen Anzeichen eines septischen Schocks gemäß SEPSIS-3 (2016) wurde in den ersten Stunden nach der Diagnose eines septischen Schocks eine Hämoperfusion durch den Efferon LPS-Adsorber durchgeführt. Die Eingriffe wurden mit MultiFiltrate (Fresenius) entlang des veno-venösen Bypasses durchgeführt. Nach dem LPS-selektiven Hämoperfusionsverfahren wurde eine kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration (CVVHDF) mit MultiFiltrate (Fresenius) durchgeführt.

Statistische Analyse. Die statistische Analyse der Forschungsdaten erfolgte mittels deskriptiver Statistik. Der Test zur Normalverteilung gepaarter Variablenänderungen vor und nach der Hämosorption wurde für jede Datengruppe unter Verwendung des Shapiro-Wilk-Tests durchgeführt. Die Hypothese der Normalverteilung wurde bei P < 0,05 abgelehnt. Um die statistische Signifikanz von Unterschieden zwischen Gruppen zu beurteilen, deren Verteilung vom Normalwert abweicht, wurde der bilaterale Wilcoxon-Test für gepaarte Stichproben oder der Mann-Witney-Test für unabhängige Gruppen verwendet. Bei der Normalverteilung gepaarter Variablenänderungen in Gruppen wurde die Signifikanz der Unterschiede mithilfe des gepaarten bilateralen t-Kriteriums des Studenten bewertet. Der Wert von P<0,05 wurde als Grenzwert für die statistische Signifikanz angenommen. Beim Vergleich der Gruppen nach Kategorien des Behandlungsergebnisses „überlebt-tot“ in der Gruppe der Patienten, die sich einer Hämosorption unterziehen, und der Gruppe der Patienten mit Bauchsepsis, die keine Hämosorbentien erhielten (Kontrollprobe), wurden der genaue Fisher-Test und die Berechnung der Angemessenheit der Probenstärke berücksichtigt Alpha = 0,05 wurde verwendet (SigmaPlot 12.5, Systat Software, USA). Der Fisher-Test wurde auch verwendet, um den Prozentsatz der Bauchsepsis und die Geschlechtsverteilung zwischen den oben genannten Patientengruppen zu vergleichen.

Das ultimative Ziel der Studie war die Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei Patienten mit septischem Schock und akutem Nierenversagen durch die kombinierte Anwendung von LPS-selektiver Hämoperfusion und verlängerter venovenöser Hämodiafiltration.