Efferon LPS hemoperfusion för behandling av patienter med septisk chock

Introduktion. Sepsis, enligt den senaste konsensusdefinitionen (SEPSIS-3, 2016), är en sjukdom som kännetecknas av livshotande organsvikt till följd av en störd reglering av kroppens svar på infektion. Sepsis fortsätter att vara den vanligaste dödsorsaken på intensivvårdsavdelningar i nästan alla länder i världen.

Den högsta dödligheten vid sepsis är associerad med utvecklingen av septisk chock (SS). Septisk chock definieras som sepsis (enligt kriterierna i SEPSIS-3, 2016) åtföljd av svåra hemodynamiska, cellulära och metabola störningar, med en högre risk för dödlig utgång än sepsis utan chock. I genomsnitt detekteras SS med en frekvens på 8,3-10,4% bland intensivvårdspatienter, och dess dödlighet, enligt nya uppskattningar, når 38-50% och ännu högre, överstiger 50-80% med sådan samsjuklighet som diabetes mellitus.

Framgång med att behandla septisk chock är traditionellt förknippad med adekvat vasopressor-, antibakteriell och anti-chockterapi, inklusive inotropt stöd. Samtidigt, sådana faktorer som multipel antibiotikaresistens hos gramnegativa bakterier, förändringar i tarmmikrobiotan och tillhörande profil av bakteriella metaboliter som kommer in i cirkulationen och deltar i patogenesen av sepsis, andra bakterieprodukter som patogenassocierade molekylära mönster och cytokiner inducerade av dem, bakteriella endotoxiner som bidrar mest till multiorgansvikt, betraktas numera som nya mål för att utveckla effektiva verktyg för att kontrollera följderna av septisk chock.

Med hänsyn till den nyckelroll som bakteriella endotoxiner spelar i patogenesen av septisk chock och frånvaron av en signifikant trend för att minska dödligheten som svar på läkemedelsbehandlingen, fokuseras ett ökande intresse på extrakorporeala metoder för att rensa endotoxiner och inflammatoriska immunmediatorer från blodomlopp. Sådana metoder är utformade för att reducera nivåerna av patogenetiskt signifikanta molekyler i den systemiska cirkulationen till mindre kritiska värden åtminstone under en viss tid för att immunförsvaret och antibiotika ska kunna minska bakteriebelastningen och produktionen av nya endotoxinmolekyler .

De metoder som används och utvecklas med avseende på selektiv adsorption av endotoxinmolekyler från blodomloppet är lovande. De ger, i tidiga stadier av sjukdomen, avbrott i den pro-inflammatoriska kaskaden som initieras av medfödda immunceller och orsakar organdysfunktion. Samtidigt är platsen för LPS-selektiv hemoperfusion i sepsisterapi fortfarande inte klart definierad.

Nyligen har den första kliniska erfarenheten av att använda en ny generation av Eferon LPS medicinsk utrustning för framgångsrik behandling av en patient med sepsis rapporterats [Ushakova N.D., Tikhonova S.N., Rozenko D.A. Hemosorption av en kolonnadsorbator baserad på hyperkorsbunden styren-divinylbensensampolymer med immobiliserad lipopolysackarid-selektiv ligand i kombinerad intensivvård av lungcancerrelaterad postoperativ akut lungskada (fallsrapport). Obshchaya Reanimatologiya=Allmän reanimatologi. 2020; 16 (4): 14-20. [På ryss.] DOI: 10.15360/1813-9779-2020-4-14-20].

Denna extrakorporeala adsorberare innehåller en multimodal sorbent baserad på en hypertvärbunden styren-divinylbensen-sampolymer med en kovalent immobiliserad ligand till Lipid A-domänen av LPS-molekylen. Kombinationen av en porös matris innehållande mesoporer och ligand ger selektiv och samtidig verkan av adsorbenten på två typer av olika terapeutiska mål (cytokiner respektive endotoxiner).

Efferon LPS (Efferon JSC, Moskva, Ryssland) är en terapeutisk enhet för engångsbruk för extrakorporeal blodrening med direkt hemoperfusion. Avgiftning utförs genom selektiv adsorption av lipopolysackarider (bakteriella endotoxiner) och icke-selektivt avlägsnande av cytokiner genom inre porös struktur. Det är ett cylindriskt polykarbonathölje fyllt med sfäriska granuler av LPS-selektiva polymera adsorberande mesoporösa pärlor och isotonisk natriumkloridlösning. Enheten är registrerad i Ryssland som en medicinteknisk produkt RZN 2019/8886.

Syftet med studien var att utvärdera säkerheten och den kliniska lämpligheten för en ny medicinteknisk produkt baserad på en hypertvärbunden styrendivinylbensensampolymer med en immobiliserad LPS-selektiv ligand utformad för att avlägsna endotoxiner från blodomloppet för behandling av patienter med septisk chock.

Material och metoder. Nio patienter (medelålder 58 år, 5 män och 4 kvinnor, initial median APACHE II-poäng 28 poäng, SOFA-poäng 10 poäng) med bekräftad gramnegativ bakterieinfektion och septisk chock (SEPSIS-3, 2016) genomgick LPS-selektiv hemoperfusion med hjälp av Efferon LPS i 6 timmar, följt av förlängd venös-venös hemodiafiltrering. Beslutet att använda LPS-selektiv hemoperfusion hos en viss patient togs av den behandlande läkaren med deltagande av ett medicinskt konsultteam i enlighet med kliniska indikationer.

Före hemoperfusion (dag 0), omedelbart efter den, en dag efter dess slut (dag 1) och en gång om dagen under de kommande 4 dagarna, bestämdes patienterna hemodynamiska parametrar, syresättning, tecken på organsvikt, leukocytantal, prokalcitoninnivåer, C - reaktivt protein, IL 1β, kliniska kemiska parametrar. Alla patienter genomgick ett test för endotoxinaktivitet samtidigt. Endotoxin Activity Assay Kit (EAA TM) (Spectral Medical Inc., Kanada; certifikat nr. FSZ 2009/04982) användes för att bestämma endotoxinaktivitet (EAA) med användning av kemiluminescerande snabbtest och immundiagnostisk reagensuppsättning enligt tillverkarens protokoll.

SOFA- och APACHE II-skalorna användes för en omfattande bedömning av klinisk status och risk för negativa utfall. Under behandlingsförloppet utvärderades biverkningar under ingreppen och slutresultatet av sjukhusvistelsen (vistelsetiden på ICU och andra avdelningar, 28-dagars mortalitet).

Hemoperfusion genom Eferon LPS-adsorbern utfördes på sjukhuspatienter med instabila hemodynamiska parametrar, uppenbara tecken på septisk chock enligt SEPSIS-3 (2016), under de första timmarna efter att ha ställt diagnosen septisk chock. Procedurerna utfördes på MultiFiltrate (Fresenius) längs den veno-venösa bypass. Efter LPS-selektiv hemoperfusionsprocedur utfördes kontinuerlig veno-venös hemodiafiltrering (CVVHDF) på MultiFiltrate (Fresenius).

Statistisk analys. Statistisk analys av forskningsdata utfördes med hjälp av beskrivande statistik. Testet för normalfördelning av parade variabla förändringar före och efter hemosorption utfördes för varje datagrupp med Shapiro-Wilk-testet, hypotesen om normalfördelning förkastades vid P<0,05. För att bedöma den statistiska signifikansen av skillnader mellan grupper, i fördelning som skiljer sig från det normala, användes det bilaterala Wilcoxon-testet för parade prover eller Mann-Witney-testet för oberoende grupper. I normalfördelning av parade variabla förändringar i grupper bedömdes betydelsen av skillnader med hjälp av studentens parade bilaterala t-kriterium. Värdet på P<0,05 togs som gränsvärde för statistisk signifikans. Vid jämförelse av grupper efter kategorier av behandlingsresultat "överlevde-död" i gruppen patienter som genomgår hemosorption och gruppen patienter med abdominal sepsis som inte fick hemosorbenter (kontrollprov), det exakta Fishers test och beräkningen av provets effekttillräcklighet kl. alfa=0,05 användes (SigmaPlot 12.5, Systat Software, USA). Fisher-testet användes också för att jämföra andelen abdominal sepsis och könsfördelningen mellan de ovan nämnda patientgrupperna.

Det slutliga målet med studien var att förbättra behandlingsresultaten hos patienter med septisk chock och akut njursvikt genom kombinerad användning av LPS-selektiv hemoperfusion och förlängd venvenös hemodiafiltrering.