Endoskooppinen seuranta sahalaitaisen polypoosi-oireyhtymän ja pitkälle edenneen neoplasian alhaisen riskin yhteydessä

Kolorektaalisyöpä (CRC) on yleisin kasvain kehittyneissä maissa molempia sukupuolia huomioiden, ja se on toiseksi suurin syöpäkuolleisuuden suhteen. CRC:n ilmaantuvuus lisääntyy kaikissa kehittyneissä maissa. Syöpää edeltävien leesioiden (koolonpolyypit) tai pahanlaatuisten leesioiden (adenokarsinooman) havaitseminen varhaisessa vaiheessa seulontaohjelmissa parantaa ennustetta ja vähentää näiden potilaiden kuolleisuutta. Sahalaitainen polypoosioireyhtymä (SPS) on yleisin paksusuolen polypoosioireyhtymä, ja sille on ominaista suurten ja/tai lukuisten sahalaitaisten leesioiden (SL) yhdistelmä koko paksusuolen alueella. SL:itä kuvataan kolmea eri tyyppiä: hyperplastiset polyypit (HP), istumattomat sahalaitaiset leesiot (SSL) ja perinteiset sahalaitaiset adenoomat (TSA).

Maailman terveysjärjestö (WHO) määritteli vuonna 2010 SPS-diagnoosin kliiniset kriteerit: kriteerit I, jokainen potilas, jolla on ≥ 5 hammastettua leesiota sigman läheisyydessä, joista kaksi on kooltaan > 1 cm; kriteerit II, mikä tahansa ensimmäisen asteen sukulainen SPS-potilaalta, jolla on vähintään yksi hammastettu leesio; kriteeri II, jokainen potilas, jolla on ≥20 hammastettua vauriota koko paksusuolen alueella. Tämä kriteeri tarkistettiin vuonna 2019 ja kriteeri II poistettiin. Uudet kriteerit ovat: kriteeri 1, jokainen potilas, jolla on ≥ 5 SL proksimaalisesti peräsuolesta, kaikki kooltaan ≥5 mm, vähintään 2 leesiota kooltaan ≥10 mm; kriteeri 2, jokainen potilas, jolla on > 20 SL minkä tahansa kokoista paksusuolen alueella ja jolla on ≥ 5 leesiota proksimaalisesti peräsuolesta.

Viime vuosina on kuvattu uusi reitti kolorektaalisen adenokarsinooman kehittymiseen, "hampainen reitti". Se liittyy mutaatioihin BRAF- ja KRAS-geeneissä, hypermetylaation olemassaolo promoottorialueilla "CpG-saari" ja mikrosatelliitin epävakauden fenotyyppi, joka johtuu MLH-1-geenin metylaatiosta. Tällä uudella reitillä on nopeampi eteneminen sahalaitaisesta polyypistä CRC:hen verrattuna klassiseen "adenooma-karsinooma" -reittiin, minkä vuoksi on tärkeää havaita ja poistaa nämä leesiot potilailla, joilla on SPS.

CRC:n esiintyvyys potilailla, joilla on diagnosoitu SPS, on eri tutkimusten mukaan 15-35 %, ja CRC:n kehittymisen todennäköisyys 5 vuoden kuluttua on noin 1,3-1,9 %. Seurannan aikana edenneen neoplasian (edenneen adenooman tai pitkälle edenneen hammasleesioiden) ilmaantuvuus 3 vuoden kohdalla on 13 % adenoomien ja 42 sahalaitaisten leesioiden osalta. CRC:n ja pitkälle edenneen neoplasian kehittymisen riskitekijöitä on kuvattu useissa tutkimuksissa. Yksi näistä tekijöistä on SPS-kriteerit 2, jonka on osoitettu olevan pieni CRC:n ja edenneen neoplasian riski SPS-potilaiden seurannassa. Useamman kuin kahden istumattoman sahalaitaisen leesion havaitseminen proksimaalisesti pernan taipuessa, yksi istumaton sahalaitainen leesio, jossa on korkea dysplasia-aste, ja pitkälle edenneen neoplasian havaitseminen aikaisemmissa kolonoskopioissa ovat kaikki riskitekijöitä kehittyneen neoplasian kehittymiselle seurannan aikana. Äskettäisessä monikeskustutkimuksessa vahvistettiin SPS-potilaiden seuranta viimeisessä kolonoskopiassa havaittujen leesioiden perusteella. Yksilöt, joilla oli vähintään yksi pitkälle edennyt adenooma, pitkälle edennyt sahalaitainen leesio tai enemmän kuin 5 relevanttia leesiota (sessiilevät sahalaitaiset leesiot, minkä tahansa kokoiset adenoomat tai yli 5 mm:n hyperplastiset polyypit), seurattiin vuoden kuluttua. Potilaita, joilla ei ollut aiemmin mainittuja leesioita, seurattiin kolonoskopialla 2 vuoden kuluttua. Pitkälle edenneen neoplasian ilmaantuvuus 2 vuoden suositusseurannassa oli 15,6 % verrattuna 24,4 %:iin yhden vuoden suositusseurannassa. CRC:n kumulatiivinen ilmaantuvuus 5 vuoden aikana oli 1,3 %. SPS-tyypin osalta 5 vuotta edenneen neoplasian ilmaantuvuus oli pienempi potilailla, joilla oli SPS-kriteeri III vuonna 2010 (26 %) kuin potilailla, joilla oli diagnosoitu kriteeri I (53 %) tai kriteerit I ja III (59 %). Tässä tutkimuksessa potilailla, jotka aloittivat seurantansa tyhjennysvaiheen saavuttaessa (kaikki polyypit ≥ 5 mm ja kaikki polyypit, joiden optinen puoli oli adenooma, TSA tai SSL), oli alhainen pitkälle edenneen neoplasian riski kuin potilailla, joilla ei ollut tätä vaihetta ennen tutkimukseen sisällyttämistä. (HR: 0,64; p < 0,047).

Kaiken edellä kuvatun perusteella tutkijat voivat määritellä SPS-potilaan, jolla on alhainen pitkälle edenneen neoplasian riski valvonnan aikana: potilaat, joilla on SPS-kriteeri 2, joiden paranemisvaihe on saavutettu ja joilla ei ole pitkälle edennyt vauriota tai alle 5 relevanttia leesiota viimeisessä kolonoskopiassa.

Espanjan gastroenterologiayhdistys (AEG) suosittelee SPS-potilaille kolonoskopioiden seurantaa 1-3 vuoden välein, kuten se tekee European Society of Digestive Oncology (ESDO). European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) suosittelee seurantaa 1–2 vuoden välein viimeisistä kolonoskopialöydöksistä riippuen, vuosittain, jos kyseessä on pitkälle edennyt adenooma tai sahalaitainen leesio tai ≥5 relevanttia vauriota (adenoomia, SSL tai HP≥5 mm) on poistettu. ja kaksi valvontaa kaikissa muissa tapauksissa. British Society of Gastroenterology (BSG) suosittelee SPS-potilaiden vuotuista seurantaa, kunnes kaikki hammastetut ≥ leesiot on poistettu, ja sen jälkeen 2 vuoden seurantaa. Kaikissa näissä ohjeissa mainitaan rajallinen näyttö suositusten tueksi ja tarve tehdä tulevia tutkimuksia niiden arvioimiseksi. Myös monet kirjoittajat ovat ilmaisseet mahdollisuuden pidentää seurantaa 3 tai jopa 5 vuoteen vähäriskisillä potilailla.

Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko SPS-potilailla, joilla on SPS-kriteeri 2, selviytymisvaihe saavutettu ja ilman pitkälle edennyt vauriota tai alle 5 relevanttia leesiota viimeisessä kolonoskopiassa, sama pitkälle edenneen neoplasian esiintyvyys seurantakolonoskopiassa 2 tai 3 vuoden kohdalla.

Tutkimukseen valitut potilaat satunnaistetaan seurantaa varten kahteen ryhmään: ryhmä 1, seuranta kolonoskopialla kahden vuoden kuluttua; ryhmä 2, seuranta kolonoskopialla kolmen vuoden kuluttua. Satunnaistaminen tehdään tietokantaohjelmassa (RedCAP).

Kaikki kolonoskopiat tehdään teräväpiirtojärjestelmällä (HD) ja endoskooppilääkäri voi valita, käytetäänkö kromoendoskopiaa indigokarmiinin kanssa vai virtuaalista kromoendoskopiaa. Jokainen keskus suosittelee protokollaa suolen valmistelua. Endoskopisti määrää ja päättää sedationin tutkimuksen aikana.

Tietokantaan kerätään tiedot kaikista kolonoskopian aikana leikatuista ja visualisoiduista leesioista. Sahalaitaisiin leesioihin perehtynyt patologi vastaa näyteanalyysistä. Sahalaitaiset leesiot luokitellaan WHO:n sahalaitaisten leesioiden kriteerien mukaisesti. Tutkijat määrittelevät "edenneen adenooman" adenoomiksi, joiden koko on ≥ 10 mm, ja joilla on villous histologia ja/tai korkea-asteinen dysplasia (HGD). Tutkijat määrittelevät myös "edenneen SL:n" mitä tahansa SL:ää ≥10 mm ja mitä tahansa SL:tä, jolla on dysplasia. Tutkijat määrittelevät "edenneen neoplasian" mitä tahansa CRC:tä, mikä tahansa edennyt adenooma tai edennyt SL.

Jokainen endoskooppi arvioi suolen puhdistuksen laadun Bostonin suolen valmisteluasteikon mukaisesti. Tämä asteikko arvioi jokaisen segmentin (nouseva paksusuoli, poikittainen paksusuoli ja laskeva paksusuoli) seuraavassa muodossa: 0 = paksusuolen segmentti, jonka limakalvoa ei voida nähdä kiinteiden ulosteiden vuoksi, joita ei voida poistaa; 1 = paksusuolen segmentin limakalvon osa, joka voidaan nähdä, mutta muita paksusuolen segmentin alueita ei nähdä joko lian, ulosteiden tai läpinäkymättömän nesteen vuoksi; 2 = pieni määrä likaa, pieniä ulosteen palasia ja/tai läpinäkymätöntä nestettä, mutta paksusuolen segmentin limakalvo näkyy hyvin; 3 = paksusuolen segmentin limakalvot näkyvät hyvin ilman jäännöslikaa, pieniä ulosteen jälkiä tai läpinäkymätöntä nestettä. Potilaat, joiden valmistautuminen on riittämätön (kun missä tahansa segmentissä pistemäärä on 0 tai 1 tai kokonaispistemäärä on alle 6), suljetaan pois tutkimuksesta.

Kolonoskopian aikana rekisteröidään kaikki komplikaatiot, kuten polypektomian jälkeinen verenvuoto, perforaatio tai sydän-hengitystapahtumat. Nämä komplikaatiot otetaan huomioon, jos tarvitaan leikkausta tai sairaalahoitoa.

OTEKOON LASKEMINEN Tämä on satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jolla arvioidaan non-inferiority-strategiaa SPS-tyypin 2 potilaiden seurannassa 2 vuoden kolonoskopian ja 3 vuoden kolonoskopian välillä. Tutkimuksen päätavoitteena on pitkälle edenneen neoplasian esiintyminen. Alankomaissa, Bleijenberg ja kol., tehdyssä tutkimuksessa edenneen neoplasian ilmaantuvuus potilailla 2 vuoden seurannassa oli 15 %. Tutkijat olettavat edenneen neoplasian hyväksyttävän lisääntymisen 3 vuoden seurannassa 25 %, joten marginaali ei-alempiarvoisuudelle on 10 % näiden kahden ryhmän välillä. Hyväksymällä tyypin I virheen yksipuolisella kontrastilla 0,025, beetariskillä 0,2 (teho 80 % ) ja kun otetaan huomioon 10 % menetetyt potilaat, tarvitaan 69 potilasta kussakin ryhmässä (yhteensä 136) kahden ryhmän välisten merkitsevyyserojen havaitsemiseksi. .

TUTKIMUSMUUTTUJAT:

• Väestömuuttujat: Sairaala, tunnistenumero (jokaiselle sairaalalle annettu numero ja kunkin potilaan peräkkäinen numero), syntymäaika, sukupuoli, SPS-kriteerit (WHO:n luokituksen mukaan ja vuonna 2019 toteutuneet: 1 tai 2), viimeisen kolonoskopian päivämäärä, numero ja viimeisimmässä kolonoskopiassa leikattujen leesioiden tyyppi, aiempien kolonoskopioiden lukumäärä, tähän mennessä poistettujen polyyppien määrä (pieni riski, suuri riski ja sahalaitaiset leesiot), paksusuolen leikkaus (kyllä/ei) ja leikkauksen tyyppi (oikea kolektomia, vasen kolektomia, alhainen anterior resektio, segmentaalinen kolektomia tai muut), tupakoitsija (kyllä/ei/edellinen).
• Toimenpiteen muuttujat: toimenpiteen päivämäärä, suolen valmistelu BBPS-asteikon 14 mukaan, tutkimushaara (kolonoskopia 2 vuoden kuluttua/kolonoskopia inn3 vuotta), toimenpiteen aikana resekoitujen leesioiden lukumäärä ja kuvaus niiden koon, muoto Pariisin luokituksen15 mukaan, sijainti leesioista, etäisyys peräaukon reunaan. Tarkastusaika jokaisessa tutkimuksessa (sekuntikellolla ja terapeuttisia hetkiä laskematta). Toimenpiteen aikana ilmenevät komplikaatiot (verenvuoto, perforaatio tai sydän- ja hengitystapahtumat).

TARVITTAVAT RESURSSIT:

Kolonoskopia ja polypektomia tehdään tavanomaisessa kliinisen hoitokäytännössä.

Tämä pöytäkirja ei vaadi lisärahoitusta. Selvityksiä tekevät tutkijat, jotka ovat ruoansulatuskanavan endoskopiayksiköiden lääkäreitä. Tutkijat ja ruoansulatuskanavan endoskopiayksiköt vastaavat ponnisteluista, vähimmäisrajakustannuksista, jotka voivat johtaa tutkimuksen ja tiedonkeruun pitkittymiseen.

EETTISET NÄKÖKOHDAT:

Tämä pöytäkirja noudattaa Helsingin julistukseen (viimeksi päivitetty, Soul 2008) 17 sekä potilaiden itsemääräämisoikeudesta annettuun lakiin 41/200218 ja biolääketieteen tutkimuslakiin 14/200719 sisältyviä eettisiä periaatteita, jotka koskevat väärinkäytösten, hyväntahtoisuuden, autonomian ja oikeudenmukaisuuden periaatetta. Potilaiden henkilökohtaiset ja kliiniset tiedot anonymisoidaan.