톱니형 용종증 증후군과 진행성 신생물의 저위험군에서 내시경적 감시

대장암(CRC)은 남녀 모두를 고려할 때 선진국에서 가장 빈번한 신생물이며 암 사망률 측면에서 두 번째입니다. CRC의 발병률은 모든 선진국에서 증가하고 있습니다. 스크리닝 프로그램의 초기 단계에서 전암성 병변(대장 폴립) 또는 악성 병변(선암종)을 발견하면 예후가 향상되고 이러한 환자의 사망률이 감소합니다. 톱니형 폴립증 증후군(SPS)은 가장 흔한 결장직장 용종증 증후군이며 결장직장 전체에 크고/또는 수많은 톱니형 병변(SL)의 조합을 특징으로 합니다. 세 가지 유형의 SL이 설명되어 있습니다: 과형성 폴립(HP), 무정성 톱니 모양 병변(SSL) 및 전통적인 톱니 모양 선종(TSA).

2010년 세계보건기구(WHO)는 SPS 진단을 위한 임상적 기준을 정의했습니다. 기준 II, 적어도 하나의 톱니 모양 병변이 있는 SPS 환자의 직계 가족; 기준 II, 결장 전체에 20개 이상의 톱니 모양 병변이 있는 모든 환자. 이 기준은 2019년에 검토되었고 기준 II는 삭제되었습니다. 새로운 기준은 다음과 같습니다: 기준 1, 직장 근위부 ≥ 5 SL, 모두 크기 ≥5 mm, 크기 ≥10 mm 병변이 2개 이상 있는 모든 환자; 기준 2, 직장 근위부 병변이 5개 이상인 결장 전체에 분포된 모든 크기의 >20 SL을 가진 모든 환자.

최근 몇 년 동안 결장직장 선암종 발병의 새로운 경로인 "톱니 모양 경로"가 설명되었습니다. 이는 BRAF 및 KRAS 유전자의 돌연변이, "CpG 섬" 프로모터 영역의 과메틸화 존재 및 MLH-1 유전자의 메틸화에 의해 야기되는 미소부수체 불안정성 표현형과 관련이 있습니다. 이 새로운 경로는 고전적인 "선종-암종" 경로와 비교하여 톱니형 폴립에서 CRC로 더 빠르게 진행하므로 SPS 환자에서 이러한 병변을 감지하고 제거하는 것이 중요합니다.

여러 연구에 따르면 SPS로 진단된 환자의 CRC 유병률은 15-35%이며 5년 후 CRC가 발생할 확률은 약 1.3-1.9%입니다. 감시 기간 동안 3년차에 진행성 신생물(진행성 선종 또는 진행성 톱니 모양 병변) 발생률은 선종의 경우 13%, 톱니 모양 병변의 경우 42%였습니다. CRC 및 진행성 종양 발생에 대한 위험 요소는 여러 연구에서 설명되었습니다. 이러한 요인 중 하나는 SPS 기준 2로, SPS 환자를 감시하는 동안 CRC 및 진행성 신생물의 위험이 낮은 것으로 입증되었습니다. 비장 굴곡에 근접한 2개 이상의 무경 톱니형 병변, 높은 등급의 이형성증이 있는 1개의 무경 톱니형 병변, 이전 대장내시경 검사에서 진행성 신생물의 발견은 모두 감시 중에 진행성 신생물 발생의 위험 요소입니다. 최근의 다기관 전향적 연구는 마지막 대장내시경 검사에서 발견된 병변에 따라 SPS 환자 감시를 확립했습니다. 적어도 하나의 진행성 선종, 진행된 톱니 모양의 병변 또는 5개 이상의 관련 병변(무정성 톱니 모양의 병변, 모든 크기의 선종 또는 5mm 이상의 과형성 용종)이 있는 개인을 1년에 추적했습니다. 이전에 언급된 병변이 없는 환자는 2년 후 대장내시경 검사를 받았습니다. 진행성 신생물 발생률은 2년 권고 감시에서 15.6%, 1년 권고 감시에서 24.4%였다. CRC 누적 5년 발생률은 1.3%였다. SPS 유형의 경우 5년 진행성 신생물 발생률은 2010년 SPS 기준 III 환자(26%)가 기준 I(53%) 또는 기준 I 및 III(59%)로 진단된 환자보다 낮았습니다. 이 연구에서 제거 단계를 달성한 상태에서 감시를 시작한 환자(모든 폴립 ≥5mm 및 선종, TSA 또는 SSL의 광학적 측면을 가진 모든 폴립의 명확한 결장)는 연구 포함 이전에 달성한 이 단계가 없는 환자보다 진행된 신생물의 위험이 낮았습니다. (HR: 0.64; p<0.047).

위의 모든 설명을 통해 조사관은 감시 중 진행성 신생물의 위험이 낮은 SPS 환자를 정의할 수 있습니다. SPS 기준 2를 갖고 클리어 단계를 달성했으며 진행된 병변이 없거나 마지막 대장내시경 검사에서 관련 병변이 5개 미만인 환자.

스페인소화기학회(AEG)는 유럽소화기종양학회(ESDO)와 마찬가지로 SPS 환자에 대해 1~3년 간격으로 대장내시경을 통한 감시를 권고하고 있다. 유럽소화기내시경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)는 마지막 대장내시경 소견에 따라 매년 진행성 선종 또는 톱니모양 병변이 있거나 관련 병변(선종, SSL 또는 HP≥5mm)이 5개 이상 제거된 경우 1~2년 감시를 권장합니다. 다른 모든 경우에는 두 번의 감시. British Society of Gastroenterology(BSG)는 모든 톱니모양 병변이 제거될 때까지 SPS 환자를 매년 감시하고 그 후 2년 동안 감시할 것을 권장합니다. 이 모든 지침은 권장 사항을 뒷받침하는 제한된 증거와 이를 평가하기 위한 전향적 연구의 필요성을 언급합니다. 또한 많은 저자들은 저위험 환자에 대해 감시를 3년 또는 5년까지 연장할 가능성을 표명했습니다.

이 연구의 목적은 SPS 기준 2를 가진 SPS 환자가 완치 단계에 도달하고 진행된 병변이 없거나 최종 결장경 검사에서 관련 병변이 5개 미만인 환자가 2년 또는 3년에 감시 결장경 검사에서 동일한 진행성 신생물 발생률을 갖는지 확인하는 것입니다.

연구를 위해 선택된 환자는 감시를 위해 두 그룹으로 무작위 배정됩니다: 그룹 1, 2년 후 대장내시경 검사를 통한 감시; 그룹 2, 3년 후 대장내시경으로 감시. 무작위화는 데이터베이스 프로그램(RedCAP)에서 수행됩니다.

모든 대장내시경은 고화질(HD) 시스템으로 시행되며 인디고 카민과 함께 색소내시경을 사용할지 가상 색소내시경을 사용할지는 내시경 전문의의 선택입니다. 프로토콜 장 준비는 각 센터에서 권장합니다. 진정제는 검사 중에 내시경 의사가 처방하고 결정합니다.

대장 내시경 검사 동안 절제되고 시각화된 모든 병변의 데이터가 데이터베이스에 수집됩니다. 톱니 모양의 병변에 익숙한 병리학자가 샘플 분석을 담당합니다. 톱니 모양 병변은 톱니 모양 병변에 대한 de WHO 기준에 따라 분류됩니다. 연구자들은 "진행성 선종"을 융모 조직학 및/또는 높은 등급의 이형성증(HGD)이 있는 선종 ≥10mm로 정의합니다. 조사관은 또한 "고급 SL"을 모든 SL ≥10mm 및 이형성증이 있는 모든 SL로 정의합니다. 연구자들은 "진행성 신생물"을 모든 CRC, 모든 진행된 선종 또는 진행된 SL로 정의합니다.

장 세척의 질은 보스턴 장 준비 척도에 따라 각 내시경 의사가 등급을 매깁니다. 이 척도는 다음 형식의 각 부분(상행 결장, 횡행 결장 및 하행 결장)을 평가합니다. 1 = 볼 수 있는 결장 부분의 점막 부분이지만 먼지, 대변 또는 불투명한 액체의 존재로 인해 결장 부분의 다른 영역이 보이지 않음; 2 = 소량의 먼지, 작은 대변 조각 및/또는 불투명한 액체가 존재하지만 결장 부분의 점막이 잘 보입니다. 3 = 결장 분절의 모든 점막이 잔류 먼지, 소량의 대변 또는 불투명한 액체 없이 잘 보일 수 있습니다. 준비가 불충분한 환자(모든 세그먼트에서 점수가 0 또는 1이거나 총 점수가 6 미만인 경우)는 연구에서 제외됩니다.

결장경 검사 동안 폴립절제술 후 출혈, 천공 또는 심폐 사건과 같은 모든 합병증이 등록됩니다. 이러한 합병증은 수술이나 입원이 필요한 경우 고려됩니다.

샘플 크기 계산 SPS 2형 환자의 감시에서 2년 후 대장내시경과 3년 후 대장내시경 사이의 비열등성 전략을 평가하기 위한 무작위 통제 연구로 연구의 주요 목적으로 진행성 신생물의 발생률을 가지고 있습니다. 네덜란드, Bleijenberg 및 col.의 연구에서 2년 감시에서 환자의 진행성 신생물 발생률은 15%였습니다. 연구자들은 3년 감시에서 25%의 진행성 신생물의 허용 가능한 증가를 가정하므로 열등하지 않은 마진은 두 그룹 사이에 10%입니다. 편측 대비 0.025, 베타 위험 0.2(검정력 80%)의 제1종 오류를 수용하고 손실된 환자의 10%를 고려하여 각 그룹에서 69명의 환자(총 136명)가 두 그룹 간의 유의성 차이를 감지해야 합니다. .

연구 변수:

• 인구통계학적 변수: 병원, 식별번호(병원별 고유번호 및 환자별 일련번호), 생년월일, 성별, SPS 기준(WHO 분류에 따라 2019년에 구체화: 1 또는 2), 마지막 대장내시경 날짜, 번호 마지막 대장내시경에서 절제된 병변의 유형, 이전 대장내시경 횟수, 지금까지 제거된 용종의 수(저위험군, 고위험군 및 톱니모양 병변), 결장 수술(예/아니오) 및 수술 유형(오른쪽 결장절제술, 왼쪽 결장절제술, 낮은 전방 절제술, 분절 결장 절제술 또는 기타), 흡연자(예/아니오/이전).
• 절차 변수: 절차 날짜, BBPS 척도 14에 따른 장 준비, 연구 부문(대장경 검사 2년/대장경 검사 3년), 절차 중에 절제된 병변의 수 및 설명, 파리 분류15에 따른 모양, 위치 병변의 항문 가장자리까지의 거리. 각 탐색의 검사 시간(스톱워치 사용 및 치료 순간 계산 없음). 절차 중 합병증(출혈, 천공 또는 심폐 사건).

필요한 자원:

대장내시경과 폴립절제술은 일반적인 임상 진료에서 시행됩니다.

이 프로토콜은 추가 자금이 필요하지 않습니다. 탐색은 소화기내시경과의 주치의인 연구원들이 수행할 것입니다. 탐색 및 데이터 수집의 연장으로 이어질 수 있는 노력, 최소한의 한계 비용은 연구원과 소화기 내시경 유닛이 부담합니다.

윤리적 고려 사항:

이 프로토콜은 헬싱키 선언(마지막 업데이트, 서울 2008) 17과 환자 자율성에 관한 법률 41/200218 및 연구법 14/2007 생물의학19에 포함된 비위법, 선의, 자율성 및 정의의 윤리적 원칙을 따릅니다. 환자의 개인 및 임상 데이터는 익명으로 처리됩니다.