Эндоскопическое наблюдение при синдроме зубчатого полипоза и низком риске распространенной неоплазии

Колоректальный рак (КРР) является наиболее частым новообразованием в развитых странах среди представителей обоих полов и занимает второе место по смертности от рака. Заболеваемость КРР увеличивается во всех развитых странах. Выявление предраковых поражений (полипов толстой кишки) или злокачественных поражений (аденокарциномы) на ранних стадиях в программах скрининга улучшает прогноз и снижает смертность этих пациентов. Синдром зазубренного полипоза (SPS) является наиболее распространенным синдромом колоректального полипоза и характеризуется комбинацией больших и/или многочисленных зубчатых поражений (SL) по всей толстой кишке. Описаны три различных типа SL: гиперпластические полипы (HP), сидячие зубчатые поражения (SSL) и традиционные зубчатые аденомы (TSA).

В 2010 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила клинические критерии для диагностики СФС: критерии I — любой пациент с ≥ 5 зубчатыми поражениями проксимальнее сигмы, два из них размером > 1 см; критерий II, любой родственник первой степени родства пациента с СПС по крайней мере с одним зазубренным поражением; критерии II, любой пациент с ≥20 зубчатых поражений по всей толстой кишке. Эти критерии были пересмотрены в 2019 году, а критерий II был исключен. Новыми критериями являются: критерии 1, любой пациент с ≥ 5 SL проксимальнее прямой кишки, все размером ≥ 5 мм, с не менее чем 2 поражениями размером ≥ 10 мм; критерии 2, любой пациент с >20 SL любого размера, распределенными по всей толстой кишке, с ≥5 поражениями проксимальнее прямой кишки.

В последние годы был описан новый путь развития колоректальной аденокарциномы — «зубчатый путь». Это связано с мутациями в генах BRAF и KRAS, наличием гиперметилирования в промоторных областях «островок CpG» и микросателлитной нестабильностью фенотипа, обусловленной метилированием гена MLH-1. Этот новый путь имеет более быстрое прогрессирование от зазубренного полипа к CRC по сравнению с классическим путем «аденома-карцинома», отсюда важность выявления и удаления этих поражений у пациентов с SPS.

Распространенность КРР у пациентов с диагнозом СФС, по данным разных исследований, составляет 15-35%, а вероятность развития КРР через 5 лет составляет около 1,3-1,9%. Во время наблюдения частота распространенной неоплазии (распространенная аденома или распространенные зубчатые поражения) через 3 года составляет 13% для аденом и 42% для зубчатых поражений. Факторы риска развития CRC и прогрессирующей неоплазии были описаны в нескольких исследованиях. Одним из таких факторов является критерий СФС 2, который был продемонстрирован как низкий риск развития колоректального рака и прогрессирующей неоплазии во время наблюдения за пациентами с СФС. Обнаружение более двух сидячих зубчатых поражений проксимальнее селезеночного изгиба, одно сидячее зубчатое поражение с дисплазией высокой степени и обнаружение далеко зашедшей неоплазии при предыдущих колоноскопиях являются факторами риска развития запущенной неоплазии во время наблюдения. Недавнее многоцентровое проспективное исследование установило наблюдение за пациентами с СФС в соответствии с поражениями, обнаруженными при последней колоноскопии. В течение одного года наблюдались лица с по крайней мере одной распространенной аденомой, запущенным зубчатым поражением или более чем 5 соответствующими поражениями (сидячие зубчатые поражения, аденомы любого размера или гиперпластические полипы более 5 мм). Пациенты без поражений, упомянутых ранее, наблюдались через 2 года с помощью колоноскопии. Частота поздних стадий неоплазии в течение двухлетнего периода наблюдения составила 15,6% по сравнению с 24,4% в течение одного года. Совокупная заболеваемость КРР за 5 лет составила 1,3%. Что касается типа СФС, то у пациентов с критериями СФС III от 2010 г. частота поздних неоплазий за 5 лет была ниже (26%), чем у пациентов с критериями I (53%) или критериями I и III (59%). В этом исследовании пациенты, начавшие наблюдение с достигнутой фазой очистки (чистая толстая кишка от всех полипов ≥5 мм и все полипы с оптическим аспектом аденомы, TSA или SSL), имели более низкий риск прогрессирующей неоплазии, чем пациенты без этой фазы до включения в исследование. (ОР: 0,64; р<0,047).

С учетом всего вышеизложенного исследователи могут определить пациента с СФС с низким риском прогрессирующей неоплазии во время наблюдения: пациентов с критериями СФС 2, с достигнутой фазой очистки и без какого-либо распространенного поражения или менее 5 соответствующих поражений при последней колоноскопии.

Испанское общество гастроэнтерологов (AEG) рекомендует проводить колоноскопию с интервалом 1-3 года для пациентов с СПС, как и Европейское общество онкологии пищеварительного тракта (ESDO). Европейское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) рекомендует наблюдение через 1 или 2 года в зависимости от результатов последней колоноскопии, ежегодно в случае какой-либо распространенной аденомы или зубчатого поражения или удаления ≥5 соответствующих поражений (аденомы, SSL или HP ≥5 мм), и два наблюдения во всех остальных случаях. Британское общество гастроэнтерологов (BSG) рекомендует ежегодное наблюдение за пациентами с СФС до тех пор, пока не будут удалены все зубчатые поражения ≥, а затем наблюдение в течение 2 лет. Во всех этих Руководящих принципах упоминаются ограниченные доказательства в поддержку их рекомендаций и необходимость проведения проспективных исследований для их оценки. Кроме того, многие авторы высказывают мнение о возможности продления наблюдения до 3 или даже 5 лет у пациентов с низким риском.

Цель исследования — определить, имеют ли пациенты с СФС с критерием СФС 2, с достигнутой фазой очистки и без какого-либо распространенного поражения или менее 5 соответствующих поражений при последней колоноскопии, такую ​​же частоту распространенной неоплазии при контрольной колоноскопии через 2 или 3 года.

Пациенты, отобранные для исследования, будут рандомизированы в две группы для наблюдения: группа 1, наблюдение с колоноскопией через два года; 2 группа, наблюдение с колоноскопией через три года. Рандомизация будет проводиться в программе базы данных (RedCAP).

Все колоноскопии будут выполняться с помощью системы высокой четкости (HD), и эндоскопист будет решать, использовать ли хромоэндоскопию с индигокармином или виртуальную хромоэндоскопию. Протокол подготовки кишечника будет рекомендован каждым центром. Седация будет назначена и определена эндоскопистом во время осмотра.

Данные обо всех резецированных и визуализированных поражениях во время колоноскопии будут собраны в базе данных. Патологоанатом, знакомый с зубчатыми поражениями, будет отвечать за анализ образца. Зубчатые поражения будут классифицироваться в соответствии с критериями ВОЗ для зубчатых поражений. Исследователи определяют «продвинутую аденому» как аденомы ≥10 мм с ворсинчатой ​​гистологией и/или с дисплазией высокой степени (HGD). Исследователи также определяют «продвинутый SL» как любой SL ≥10 мм и любой SL с дисплазией. Исследователи определяют «продвинутую неоплазию» как любой колоректальный рак, любую распространенную аденому или запущенную СЛ.

Качество очищения кишечника будет оцениваться каждым эндоскопистом в соответствии с Бостонской шкалой подготовки кишечника. Эта шкала оценивает каждый сегмент (восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку и нисходящую ободочную кишку) в следующей форме: 0 = сегмент толстой кишки, слизистая оболочка которого не видна из-за наличия твердого стула, который не может быть удален; 1 = часть слизистой оболочки сегмента толстой кишки, которую можно увидеть, но другие области сегмента толстой кишки не видны из-за наличия грязи, фекалий или непрозрачной жидкости; 2 = наличие небольшого количества грязи, мелких фрагментов стула и/или непрозрачной жидкости, но хорошо просматривается слизистая оболочка толстокишечного сегмента; 3 = хорошо просматривается вся слизистая оболочка толстокишечного сегмента без остаточной грязи, небольших следов стула или непрозрачной жидкости. Пациенты с неадекватной подготовкой (когда в любом сегменте оценка 0 или 1, или сумма баллов меньше 6) будут исключены из исследования.

Во время колоноскопии будут зарегистрированы все осложнения в виде постполипэктомических кровотечений, перфораций или кардиореспираторных явлений. Эти осложнения будут рассмотрены, если потребуется хирургическое вмешательство или госпитализация.

РАСЧЕТ ОБЪЕМА ВЫБОРКИ Это рандомизированное контролируемое исследование для оценки стратегии неполноценности при наблюдении за пациентами с СФС 2 типа, между колоноскопией через 2 года и колоноскопией через 3 года, при этом основной целью исследования является выявление распространенной неоплазии. В исследовании, проведенном в Нидерландах, Bleijenberg и соавт., частота поздних стадий неоплазии у пациентов при 2-летнем наблюдении составила 15%. Исследователи предполагают приемлемое увеличение прогрессирующей неоплазии за 3 года наблюдения на 25%, поэтому граница отсутствия неполноценности составляет 10% между двумя группами. Принимая ошибку типа I с односторонним контрастом 0,025, бета-риском 0,2 (мощность 80%) и учитывая 10% потерянных пациентов, необходимо 69 ​​пациентов в каждой группе (всего 136) для выявления значимых различий между двумя группами. .

ИССЛЕДУЕМЫЕ ПЕРЕМЕННЫЕ:

• Демографические переменные: Больница, идентификационный номер (номер, присвоенный каждой больнице и порядковый номер каждого пациента), дата рождения, пол, критерии СФС (по классификации ВОЗ и актуализированы в 2019 г.: 1 или 2), дата последней колоноскопии, номер и тип поражений, резецированных при последней колоноскопии, количество предыдущих колоноскопий, количество полипов, удаленных на данный момент (низкий риск, высокий риск и зубчатые поражения), операции на толстой кишке (да/нет) и тип операции (правая колэктомия, левая колэктомия, низкая передняя резекция, сегментарная колэктомия или др.), курильщик (да/нет/пред.).
• Переменные процедуры: дата процедуры, подготовка кишечника по шкале BBPS 14, исследуемая группа (колоноскопия через 2 года/колоноскопия через 3 года), количество и описание поражений, резецированных во время процедуры, с указанием их размера, формы в соответствии с Парижской классификацией15, локализации. поражений, расстояние до анального края. Время осмотра в каждом исследовании (с секундомером и без учета лечебных моментов). Осложнения во время процедуры (кровотечение, перфорация или кардиореспираторные события).

НЕОБХОДИМЫЕ РЕСУРСЫ:

Колоноскопия и полипэктомия выполняются в рамках обычной клинической практики.

Этот протокол не требует дополнительного финансирования. Исследования будут проводиться исследователями, штатными врачами отделений эндоскопии пищеварительного тракта. Усилия, минимальные предельные затраты, которые могут привести к продлению исследования и сбора данных, возьмут на себя исследователи и подразделения пищеварительной эндоскопии.

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ:

Этот протокол следует этическим принципам непричинения злоупотреблений, благодеяния, автономии и справедливости, включенным в Хельсинкскую декларацию (последнее обновление, Сеул, 2008 г.) 17, а также в закон 41/2002 об автономии пациентов18 и закон об исследованиях 14/2007 о биомедицинских исследованиях19. Личные и клинические данные пациентов будут обезличены.