Surveillance endoscopique du syndrome de la polypose dentelée et du faible risque de néoplasie avancée

Le cancer colorectal (CCR) est la tumeur la plus fréquente dans les pays développés en considérant les deux sexes et est le deuxième en termes de mortalité par cancer. L'incidence du CCR est en augmentation dans tous les pays développés. La détection de lésions précancéreuses (polypes du côlon) ou malignes (adénocarcinome) à un stade précoce dans les programmes de dépistage améliore le pronostic et diminue la mortalité de ces patients. Le syndrome de polypose en dents de scie (SPS) est le syndrome de polypose colorectale le plus courant et se caractérise par la combinaison de lésions en dents de scie importantes et/ou nombreuses (SL) dans tout le colorectum. Il existe trois types différents de SL décrits : les polypes hyperplasiques (HP), les lésions sessiles en dents de scie (SSL) et les adénomes traditionnels en dents de scie (TSA).

En 2010, l'organisation mondiale de la santé (OMS) a défini les critères cliniques du diagnostic de SPS : critères I, tout patient présentant ≥ 5 lésions dentelées proximales au sigma, dont deux > 1 cm de taille ; critère II, tout parent au premier degré d'un patient SPS présentant au moins une lésion en dents de scie ; critères II, tout patient présentant ≥ 20 lésions en dents de scie dans tout le côlon. Ce critère a été revu en 2019 et le critère II a été supprimé. Les nouveaux critères sont : critère 1, tout patient avec ≥ 5 SL en amont du rectum, tous de taille ≥ 5 mm, avec au moins 2 lésions de taille ≥ 10 mm ; critère 2, tout patient avec > 20 SL de toute taille répartis dans tout le côlon, avec ≥ 5 lésions proximales au rectum.

Depuis quelques années, une nouvelle voie de développement de l'adénocarcinome colorectal a été décrite, la "voie dentelée". Elle est associée à des mutations des gènes BRAF et KRAS, à l'existence d'une hyperméthylation dans les régions promotrices « îlot CpG » et à une instabilité du phénotype microsatellite provoquée par la méthylation du gène MLH-1. Cette nouvelle voie a une progression plus rapide du polype dentelé vers le CCR par rapport à la voie classique « adénome-carcinome », d'où l'importance de détecter et d'éliminer ces lésions chez les patients atteints de SPS.

La prévalence du CCR chez les patients diagnostiqués avec SPS est de 15 à 35 %, selon différentes études, et la probabilité à 5 ans de développer un CCR est d'environ 1,3 à 1,9 %. Au cours de la surveillance, l'incidence des néoplasies avancées (adénome avancé ou lésions dentelées avancées) à 3 ans est de 13 % pour les adénomes et de 42 % pour les lésions dentelées. Les facteurs de risque de développer un CCR et une néoplasie avancée ont été décrits dans plusieurs études. L'un de ces facteurs est le critère SPS 2, qui a été démontré comme un faible risque de CCR et de néoplasie avancée lors de la surveillance des patients SPS. La détection de plus de deux lésions sessiles en dents de scie proximales à l'angle splénique, une lésion sessile en dents de scie avec un haut degré de dysplasie et la détection d'une néoplasie avancée lors de coloscopies précédentes sont autant de facteurs de risque de développer une néoplasie avancée pendant la surveillance. Une récente étude prospective multicentrique a établi une surveillance des patients SPS en fonction des lésions détectées à la dernière coloscopie. Les individus présentant au moins un adénome avancé, une lésion en dents de scie avancée ou plus de 5 lésions pertinentes (lésions sessiles en dents de scie, adénomes de toute taille ou polypes hyperplasiques de plus de 5 mm) ont été suivis à un an. Les patients sans lésions mentionnées précédemment ont été suivis à 2 ans par coloscopie. L'incidence des néoplasies avancées dans la surveillance recommandée sur 2 ans était de 15,6 % contre 24,4 % dans la surveillance recommandée sur 1 an. L'incidence cumulée du CCR sur 5 ans était de 1,3 %. Concernant le type SPS, l'incidence des néoplasies avancées à 5 ans était plus faible pour les patients avec les critères SPS III de 2010 (26%) que pour les patients diagnostiqués avec les critères I (53%) ou les critères I et III (59%). Dans cette étude, les patients commençant leur surveillance avec une phase de clairance atteinte (côlon clair de tous les polypes ≥ 5 mm et de tous les polypes avec l'aspect optique d'un adénome, TSA ou SSL) présentaient un faible risque de néoplasie avancée par rapport aux patients sans cette phase atteinte avant l'inclusion dans l'étude (RR : 0,64 ; p<0,047).

Avec tout ce qui précède, les enquêteurs peuvent définir un patient SPS à faible risque de néoplasie avancée pendant la surveillance : les patients avec les critères SPS 2, avec une phase de clairance atteinte et sans aucune lésion avancée ou moins de 5 lésions pertinentes à la dernière coloscopie.

La Société espagnole de gastroentérologie (AEG) recommande une surveillance par coloscopies à intervalle de 1 à 3 ans pour les patients atteints de SPS, tout comme la Société européenne d'oncologie digestive (ESDO). La Société européenne d'endoscopie gastro-intestinale (ESGE) recommande une surveillance à 1 ou 2 ans en fonction des résultats de la dernière coloscopie, annuellement en cas d'adénome avancé ou de lésion en dents de scie ou ≥5 lésions pertinentes (adénomes, SSL ou HP≥5mm) ont été retirées, et deux surveillance dans tous les autres cas. La British Society of Gastroenterology (BSG) recommande une surveillance annuelle des patients SPS jusqu'à ce que toutes les lésions en dents de scie ≥ soient retirées, puis une surveillance de 2 ans. Toutes ces lignes directrices mentionnent le peu de preuves à l'appui de leurs recommandations et la nécessité d'études prospectives pour les évaluer. De même, de nombreux auteurs ont exprimé la possibilité d'étendre la surveillance à 3 voire 5 ans chez les patients à faible risque.

Le but de l'étude est de déterminer si les patients SPS avec des critères SPS 2, avec une phase de clairance atteinte et sans aucune lésion avancée ou moins de 5 lésions pertinentes à la dernière coloscopie ont la même incidence de néoplasie avancée dans la coloscopie de surveillance à 2 ou 3 ans.

Les patients sélectionnés pour l'étude seront randomisés en deux groupes pour la surveillance : groupe 1, surveillance avec coloscopie à deux ans ; groupe 2, surveillance par coloscopie à trois ans. La randomisation sera effectuée au niveau du programme de base de données (RedCAP).

Toutes les coloscopies seront réalisées avec un système haute définition (HD) et ce sera le choix de l'endoscopiste d'utiliser la chromoendoscopie avec indigo carmin ou la chromoendoscopie virtuelle. Un protocole de préparation intestinale sera recommandé par chaque centre. Une sédation sera prescrite et décidée par l'endoscopiste lors de l'examen.

Les données de toutes les lésions réséquées et visualisées lors de la coloscopie seront collectées dans la base de données. Un pathologiste familiarisé avec les lésions en dents de scie sera en charge de l'analyse des échantillons. Les lésions en dents de scie seront classées selon les critères de l'OMS pour les lésions en dents de scie. Les investigateurs définissent « l'adénome avancé » comme des adénomes ≥ 10 mm avec une histologie villeuse et/ou avec une dysplasie de haut grade (HGD). Les enquêteurs définissent également « SL avancé » comme tout SL ≥ 10 mm et tout SL avec dysplasie. Les chercheurs définissent la "néoplasie avancée" comme tout CCR, tout adénome avancé ou SL avancé.

La qualité du nettoyage de l'intestin sera évaluée par chaque endoscopiste selon l'échelle de préparation de l'intestin de Boston. Cette échelle évalue chaque segment (côlon ascendant, côlon transverse et côlon descendant) de la forme suivante : 0 = segment de côlon dont la muqueuse n'est pas visible en raison de l'existence de selles solides non éliminables ; 1 = partie muqueuse d'un segment colique visible, mais les autres zones du segment colique ne sont pas visibles, soit en raison de la présence de saleté, de matières fécales ou de liquide opaque ; 2 = existence d'une petite quantité de saleté, de petits fragments de selles et/ou de liquide opaque, mais la muqueuse du segment colique est bien visible ; 3 = toute la muqueuse du segment colique est bien visible sans saleté résiduelle, petites traces de selles ou liquide opaque. Les patients avec une préparation inadéquate (lorsque dans n'importe quel segment le score est de 0 ou 1, ou le score total est inférieur à 6) seront exclus de l'étude.

Au cours de la coloscopie, toutes les complications telles que les saignements post-polypectomie, les perforations ou les événements cardio-respiratoires seront enregistrées. Ces complications seront envisagées si une intervention chirurgicale ou une hospitalisation est nécessaire.

CALCUL DE LA TAILLE DE L'ECHANTILLON Il s'agit d'une étude contrôlée randomisée visant à évaluer une stratégie de non infériorité dans la surveillance des patients SPS de type 2, entre la coloscopie à 2 ans et la coloscopie à 3 ans, avec l'incidence des néoplasies avancées comme objectif principal de l'étude. Dans l'étude néerlandaise, Bleijenberg et col., l'incidence des néoplasies avancées chez les patients à 2 ans de surveillance était de 15 %. Les enquêteurs supposent une augmentation acceptable de néoplasie avancée à 3 ans de surveillance de 25 %, de sorte que la marge d'absence d'infériorité est de 10 % entre les deux groupes. En acceptant l'erreur de type I avec un contraste unilatéral de 0,025, un risque bêta de 0,2 (puissance 80 %) et en considérant 10 % de patients perdus, 69 patients dans chaque groupe (136 au total) sont nécessaires pour détecter les différences de signification entre les deux groupes .

VARIABLES DE L'ÉTUDE :

• Variables démographiques : Hôpital, numéro d'identification (numéro attribué à chaque hôpital et numéro consécutif de chaque patient), date de naissance, sexe, critères SPS (selon classification OMS et actualisé en 2019 : 1 ou 2), date de la dernière coloscopie, nombre et type de lésions réséquées lors de la dernière coloscopie, nombre de coloscopies précédentes, nombre de polypes retirés jusqu'à présent (risque faible, risque élevé et lésions dentelées), chirurgie du côlon (oui/non) et type de chirurgie (colectomie droite, colectomie gauche, résection antérieure basse, colectomie segmentaire ou autres), fumeur (oui/non/préc).
• Variables de l'acte : date de l'acte, préparation intestinale selon l'échelle BBPS 14, bras d'étude (Coloscopie à 2 ans/Coloscopie à 3 ans), nombre et description des lésions réséquées au cours de l'acte décrivant sa taille, forme selon la classification de Paris15, localisation des lésions, distance à la marge anale. Temps d'inspection à chaque exploration (avec chronomètre et sans compter les moments thérapeutiques). Complications au cours de l'intervention (saignement, perforation ou événements cardio-respiratoires).

RESSOURCES NÉCESSAIRES :

La coloscopie et la polypectomie seront effectuées dans le cadre de la pratique clinique habituelle.

Ce protocole ne nécessite pas de financement supplémentaire. Les explorations seront réalisées par les chercheurs médecins du personnel des Unités d'Endoscopie Digestive. L'effort, les dépenses marginales minimales pouvant entraîner la prolongation de l'exploration et la collecte des données seront assumés par les chercheurs et les Unités d'Endoscopie Digestive.

CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES:

Ce protocole suit les principes éthiques de non-malfaisance, de bienfaisance, d'autonomie et de justice inclus dans la Déclaration d'Helsinki (dernière mise à jour, Séoul 2008) 17, ainsi que dans la loi 41/2002 sur l'autonomie du patient18 et la loi sur la recherche biomédicale 14/200719. Les données personnelles et cliniques des patients seront anonymisées.