Vigilancia endoscópica en síndrome de poliposis serrada y bajo riesgo de neoplasia avanzada

El cáncer colorrectal (CCR) es la neoplasia más frecuente en los países desarrollados considerando ambos sexos y es la segunda en cuanto a mortalidad por cáncer. La incidencia del CCR está aumentando en todos los países desarrollados. La detección de lesiones precancerosas (pólipos de colon) o malignas (adenocarcinoma) en estadios precoces en programas de cribado mejora el pronóstico y disminuye la mortalidad de estos pacientes. El síndrome de poliposis serrada (SPS) es el síndrome de poliposis colorrectal más común y se caracteriza por la combinación de lesiones serradas (SL) grandes y/o numerosas en todo el colorrectal. Se describen tres tipos diferentes de SL: pólipos hiperplásicos (HP), lesiones serradas sésiles (SSL) y adenomas serrados tradicionales (TSA).

En 2010 la organización mundial de la salud (OMS) definió los criterios clínicos para el diagnóstico de SPS: criterio I, cualquier paciente con ≥ 5 lesiones serradas proximales al sigma, dos de ellas > 1 cm de tamaño; criterio II, cualquier familiar de primer grado de un paciente SPS con al menos una lesión serrada; criterio II, cualquier paciente con ≥20 lesiones serradas en todo el colon. Este criterio fue revisado en 2019 y el criterio II fue eliminado. Los nuevos criterios son: criterio 1, cualquier paciente con ≥ 5 SL proximal al recto, todos ≥ 5 mm de tamaño, con al menos 2 lesiones de ≥ 10 mm de tamaño; criterio 2, cualquier paciente con >20 SL de cualquier tamaño distribuidos por todo el colon, con ≥5 lesiones proximales al recto.

En los últimos años se ha descrito una nueva vía en el desarrollo del adenocarcinoma colorrectal, la "vía serrada". Se asocia a mutaciones en los genes BRAF y KRAS, a la existencia de hipermetilación en las regiones promotoras "isla CpG" y al fenotipo de inestabilidad de microsatélites provocado por la metilación del gen MLH-1. Esta nueva vía tiene una progresión más rápida del pólipo serrado al CCR en comparación con la vía clásica "adenoma-carcinoma", de ahí la importancia de detectar y extirpar estas lesiones en pacientes con SPS.

La prevalencia de CCR en pacientes diagnosticados de SPS es del 15-35%, según diferentes estudios, y la probabilidad a los 5 años de desarrollar un CCR está en torno al 1,3-1,9%. Durante la vigilancia, la incidencia de neoplasia avanzada (adenoma avanzado o lesiones serradas avanzadas) a los 3 años es del 13% para adenomas y del 42% para lesiones serradas. Los factores de riesgo para desarrollar CCR y neoplasia avanzada se han descrito en varios estudios. Uno de estos factores es el criterio SPS 2, que ha demostrado un bajo riesgo de CCR y neoplasia avanzada durante la vigilancia de pacientes con SPS. La detección de más de dos lesiones serradas sésiles proximales al ángulo esplénico, una lesión serrada sésil con alto grado de displasia y la detección de neoplasia avanzada en colonoscopias previas, son factores de riesgo de desarrollar neoplasia avanzada durante la vigilancia. Un estudio prospectivo multicéntrico reciente estableció la vigilancia de los pacientes SPS según las lesiones detectadas en la última colonoscopia. Los individuos con al menos un adenoma avanzado, una lesión serrada avanzada o más de 5 lesiones relevantes (lesiones serradas sésiles, adenomas de cualquier tamaño o pólipos hiperplásicos de más de 5 mm) fueron seguidos durante un año. Los pacientes sin lesiones mencionadas anteriormente fueron seguidos a los 2 años con colonoscopia. La incidencia de neoplasia avanzada en la recomendación de vigilancia de 2 años fue del 15,6 % en comparación con el 24,4 % en la recomendación de vigilancia de 1 año. La incidencia acumulada de CCR a los 5 años fue del 1,3%. En cuanto al tipo de SPS, la incidencia de neoplasia avanzada a los 5 años fue menor para los pacientes con criterios SPS III de 2010 (26 %) que para los pacientes diagnosticados con criterios I (53 %) o criterios I y III (59 %). En este estudio, los pacientes que comenzaron su vigilancia con la fase de aclaramiento lograda (colon limpio de todos los pólipos ≥5 mm y todos los pólipos con el aspecto óptico de adenoma, TSA o SSL) tenían un riesgo bajo de neoplasia avanzada que los pacientes sin esta fase logran antes de la inclusión en el estudio (HR: 0,64; p<0,047).

Con todo lo descrito anteriormente, los investigadores pueden definir un paciente SPS con bajo riesgo de neoplasia avanzada durante la vigilancia: aquellos pacientes con SPS criterio 2, con fase de aclaramiento alcanzada y sin ninguna lesión avanzada o menos de 5 lesiones relevantes en la última colonoscopia.

La Sociedad Española de Gastroenterología (AEG) recomienda la vigilancia con colonoscopias en intervalos de 1-3 años para el paciente con SPS, al igual que la Sociedad Europea de Oncología Digestiva (ESDO). La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) recomienda vigilancia a 1 o 2 años dependiendo de los hallazgos de la última colonoscopia, anualmente en caso de cualquier adenoma avanzado o lesión serrada o se extirparan ≥5 lesiones relevantes (adenomas, SSL o HP≥5mm), y dos de vigilancia en los demás casos. La Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) recomienda la vigilancia anual de los pacientes con SPS hasta que se eliminen todas las lesiones serradas ≥, y luego una vigilancia de 2 años. Todas estas Guías mencionan la evidencia limitada para respaldar sus recomendaciones y la necesidad de estudios prospectivos para evaluarlas. También muchos autores han expresado la posibilidad de ampliar la vigilancia a 3 o incluso 5 años en pacientes de bajo riesgo.

El objetivo del estudio es determinar si los pacientes SPS con criterio SPS 2, con fase de aclaramiento alcanzada y sin ninguna lesión avanzada o menos de 5 lesiones relevantes en la última colonoscopia tienen la misma incidencia de neoplasia avanzada en la colonoscopia de vigilancia a los 2 o 3 años.

Los pacientes seleccionados para el estudio serán aleatorizados en dos grupos para la vigilancia: grupo 1, vigilancia con colonoscopia en dos años; grupo 2, vigilancia con colonoscopia en tres años. La aleatorización se realizará en el programa de base de datos (RedCAP).

Todas las colonoscopias se realizarán con sistema de alta definición (HD) y quedará a elección del endoscopista si utilizar cromoendoscopia con índigo carmín o cromoendoscopia virtual. Cada centro recomendará la preparación intestinal protocolizada. La sedación será prescrita y decidida por el endoscopista durante la exploración.

Los datos de todas las lesiones resecadas y visualizadas durante la colonoscopia se recopilarán en la base de datos. Un patólogo familiarizado con las lesiones serradas estará a cargo del análisis de la muestra. Las lesiones serradas se clasificarán atendiendo a los criterios de la OMS para lesiones serradas. Los investigadores definen "adenoma avanzado" como adenomas ≥10 mm con histología vellosa y/o con alto grado de displasia (HGD). Los investigadores también definen "SL avanzado" como cualquier SL ≥10 mm y cualquier SL con displasia. Los investigadores definen "neoplasia avanzada" como cualquier CRC, cualquier adenoma avanzado o SL avanzado.

Cada endoscopista calificará la calidad de la limpieza intestinal siguiendo la Escala de preparación intestinal de Boston. Esta escala evalúa cada segmento (colon ascendente, colon transverso y colon descendente) de la siguiente forma: 0 = segmento de colon cuya mucosa no se ve por la existencia de heces sólidas que no se pueden eliminar; 1 = porción de mucosa de un segmento colónico que se puede ver, pero otras áreas del segmento colónico no se ven, ya sea por la presencia de suciedad, heces o líquido opaco; 2 = existencia de poca suciedad, pequeños fragmentos de heces y/o líquido opaco, pero se aprecia bien la mucosa del segmento colónico; 3 = se aprecia bien toda la mucosa del segmento colónico sin suciedad residual, pequeños restos de heces o líquido opaco. Los pacientes con preparación inadecuada (cuando en algún segmento la puntuación sea 0 o 1, o la puntuación total sea inferior a 6) serán excluidos del estudio.

Durante la colonoscopia se registrarán todas las complicaciones como sangrado post polipectomía, perforación o eventos cardiorrespiratorios. Se considerarán dichas complicaciones si se requiere cirugía o ingreso hospitalario.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA Este es un estudio controlado aleatorizado para evaluar una estrategia de no inferioridad en la vigilancia de pacientes con SPS tipo 2, entre colonoscopia en 2 años y colonoscopia en 3 años, con la incidencia de neoplasia avanzada como objetivo principal del estudio. En el estudio de los Países Bajos, Bleijenberg y col., la incidencia de neoplasia avanzada en pacientes a los 2 años de seguimiento fue del 15%. Los investigadores suponen un aumento aceptable de neoplasia avanzada a los 3 años de vigilancia del 25 %, por lo que el margen de no inferioridad es del 10 % entre los dos grupos. Aceptando el error tipo I con un contraste unilateral de 0,025, riesgo beta de 0,2 (potencia 80%) y considerando un 10% de pacientes perdidos, se necesitan 69 pacientes en cada grupo (136 en total) para detectar diferencias significativas entre los dos grupos .

VARIABLES DE ESTUDIO:

• Variables demográficas: Hospital, número de identificación (número asignado a cada hospital y número consecutivo de cada paciente), fecha de nacimiento, sexo, criterios SPS (según clasificación de la OMS y actualizado en 2019: 1 o 2), fecha de la última colonoscopia, número y tipo de lesiones resecadas en la última colonoscopia, número de colonoscopias anteriores, número de pólipos extirpados hasta el momento (lesiones de bajo riesgo, alto riesgo y serradas), cirugía de colon (sí/no) y tipo de cirugía (colectomía derecha, colectomía izquierda, resección anterior baja, colectomía segmentaria u otras), fumador (sí/no/anterior).
• Variables del procedimiento: fecha del procedimiento, preparación intestinal según escala BBPS 14, brazo de estudio (colonoscopia en 2 años/colonoscopia en 3 años), número y descripción de lesiones resecadas durante el procedimiento describiendo su tamaño, forma según clasificación de París15, ubicación de las lesiones, distancia al margen anal. Tiempo de inspección en cada exploración (con cronómetro y sin contar los momentos terapéuticos). Complicaciones durante el procedimiento (sangrado, perforación o eventos cardiorrespiratorios).

RECURSOS NECESARIOS:

La colonoscopia y la polipectomía se realizarán en la práctica asistencial habitual.

Este protocolo no requiere financiación adicional. Las exploraciones serán realizadas por los investigadores médicos de planta de las Unidades de Endoscopia Digestiva. El esfuerzo, los mínimos gastos marginales que pueda suponer la prolongación de la exploración y la recogida de datos serán asumidos por los investigadores y las Unidades de Endoscopia Digestiva.

CONSIDERACIONES ÉTICAS:

Este protocolo sigue los principios éticos de no malversación, beneficencia, autonomía y justicia recogidos en la Declaración de Helsinki (última actualización, Seúl 2008)17, así como en la ley 41/2002 de autonomía del paciente18 y la ley de investigación biomédica 14/200719. Los datos personales y clínicos de los pacientes serán anonimizados.