Selkäjuuren ganglionistimulaation ajoittainen annostelu vaihtoehtona jatkuvalle matalataajuiselle terapialle

Dorsal Root Ganglion (DRG) on uusi neuromodulaation kohde, jonka käyttö on kasvanut todistetusti tehokkaana hoitona kroonisissa kivuliaissa sairauksissa. Tonisoivaa, parestesiapohjaista selkäpylvään stimulaatiota tutkivat tutkimukset ovat osoittaneet tasaantuvia tai heikkeneviä vaikutuksia pitkien ajanjaksojen jälkeen. Vaikka DRG-stimulaatiota ei ole vielä tutkittu sen suhteellisen lapsuuden vuoksi, mahdollisuus kivun lievitykseen ajan myötä heikkenee hyvin paljon. Kivun lievityksen heikkenemisen mahdollistamiseksi ajan mittaan on arvioitava muita stimulaation paradigmoja DRG-hoidon puitteissa.

Jaksottaisella annostelulla (ID) tarkoitetaan stimulaation jaksotusta, jossa stimulaatiolle on määrätty aikajakso, joka on aktiivinen (ON) ja ei-aktiivinen (OFF). Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet jaksoittaisen annostelun turvallisen ja tehokkaan käytön käyttämällä selkäydinstimulaatiota (SCS).9,10 Vuonna 2020 Deer et al. raportoi SCS.10:ssä purske-stimulaation jaksoittaisen annostelun tehokkuuden asetuksilla 30 sekuntia ON ja 90 sekuntia OFF, 30 sekuntia ON ja 360 sekuntia OFF. ID:n käyttöä DRG-stimulaatiossa ei kuitenkaan ole tutkittu tutkimuksissa. Lisäksi Chaon et al. 2020 osoitti, että 20 Hz:n taajuudella toimitettu DRG-kenttästimulaatio vähensi jatkuvasti toimintapotentiaalin siirtymistä useimmissa C-tyypin kuiduissa ja 50 prosentissa Aδ-kuiduista. Sitä vastoin 5 Hz:llä toimitettu DRG-kentän stimulaatio aiheutti johdonmukaisesti toimintapotentiaalia Aβ-, Aδ- ja C-tyypin kuiduissa, mikä viittaa siihen, että tällä taajuudella voi olla suurempi potentiaali lievittää kipua11. Näiden tulosten muuntamista kliiniseen käytäntöön ei kuitenkaan ole vielä tutkittu.

Potilailla, joilla on CRPS:n tai muun kroonisen neuropatian aiheuttama sekundaarinen krooninen kipu, jotka ovat vastanneet alun perin DRG-stimulaatioon ja joille on tehty pysyvä DRG-stimulaattori-istutus Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator System -järjestelmän toimittamana, järjestelmä on ollut käytössä vähintään vuoden ajan jatkuvaa käyttöä hyödyntäen. tonic-hoito, joka raportoi vähintään 50 %:n kivun lievitystä kohdealueella, satunnaistetaan yhteen kahdesta tutkimushaarasta yksisokkoutettuna, 1:1-tavalla:

1. High ID Arm: DRG-stimulaatiohoito 20 Hz:n taajuudella 30 sekuntia päällä, 90 sekuntia pois päältä
2. Low ID Arm: DRG-stimulaatiohoito 5 Hz:n taajuudella 30 sekuntia päällä, 90 sekuntia pois päältä

Jokaisen potilaan saaman stimulaatiotaajuuden perusteella stimulaation amplitudi säädetään vastaavasti, jotta se pysyy kunkin potilaan terapeuttisessa annostusikkunassa.

Potilaat nähdään ja arvioidaan ennen satunnaistamista ja uudelleenohjelmointia, ja sen jälkeen arvioidaan 4, 8 ja 12 viikon kuluttua. 12 viikon ajanjaksolla potilaat aloittavat 1 viikon jatkuvan stimulaation poistumisjakson tutkimusta edeltävissä stimulaatioasetuksissaan. 13 viikon ajanjaksolla potilaat arvioidaan, siirretään toiseen tutkimusryhmään ja sen jälkeen arvioidaan 17, 21 ja 25 viikon kohdalla.

Ensisijaisena päätepisteenä oletamme, että jaksoittainen annostelu joko 20 Hz:n taajuudella (korkea) tai 5 Hz:n taajuudella (matala) ID tarjoaa erinomaisen kivunlievityksen VAS-pisteillä mitattuna verrattuna jatkuvaan DRG-stimulaatiohoitoon tässä potilaspopulaatiossa. Muita päätepisteitä ovat: EQ-5D hyvinvoinnin pisteet; PROMIS-pisteet fyysisistä toiminnoista, kivun häiriöistä, unihäiriöistä ja emotionaalisesta ahdistuksesta; kroonisen kivun hyväksymiskysely 8 (CPAQ-8), potilastyytyväisyyspisteet ja potilaan yleinen vaikutelma muutoksesta.

Arvioinnin jälkeen kaikki kelvolliset ja hyväksytyt koehenkilöt satunnaistetaan toiseen kahdesta hoitoryhmästä. Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä tietokoneella luotua satunnaissekvenssigeneraattoria, jolla on sama valintatodennäköisyys kaikille ryhmille. Koehenkilöt sokeutuvat satunnaistukselleen.

Satunnaistamisen jälkeen kukin suostumushenkilö saapuu klinikalle, jolloin tutkijoiden, osatutkijien ja/tai tutkimushenkilöstön näkee hänet ensin. Potilaat lähetetään röntgenkuvaukseen ensimmäisessä esittelyssä reaaliaikaisen DRG-johtoaseman arvioimiseksi. Kliinikon harkinnan mukaan potilaat suljetaan pois tutkimuksesta, jos havaitaan merkittävää migraatiota. Potilaat ovat olleet vähintään kerran aiemmin yrittäneet ohjelmoida uudelleen normaalilla tavalla (amplitudin lisääminen tonic-stimulaatiossa stimulaation dokumentoimiseksi kohdistuu alkuperäisen sijoituksen dermatomiin) ennen tähän tutkimukseen ilmoittautumista. Muussa tapauksessa arvioinnin ja perustietojen keräämisen jälkeen Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator Systemin kliininen asiantuntija ohjelmoi potilaan DRG-järjestelmän sen hoitoryhmän mukaan, johon hänet on satunnaistettu, lääkärin suoran valvonnan alaisena ja radiografiaa käyttäen. elokuvia.

Tämän jälkeen potilas arvioidaan 4, 8 ja 12 viikon kohdalla. 12 viikon välein potilas aloittaa 1 viikon jatkuvan stimulaation poistumisjakson. 13 viikon välein potilas siirretään vaihtoehtoiseen tutkimusryhmään. Sen jälkeen ne arvioidaan uudelleen 17 viikon, 21 viikon ja 25 viikon välein. Joka väliajoin tutkijoista, osatutkijoista ja/tai tutkimushenkilöstöstä koostuva ryhmä arvioi potilaan kyselylomakkeiden täyttämiseksi ja tietojen keräämiseksi.

Potilaskohtaiset tiedot, jotka on kerättävä ennen ensimmäistä annosstimulaatiota, sisältävät:

• Ikä
• Korkeus
• Paino
• BMI
• Sukupuoli
• Ensisijainen diagnoosi
• Nykyinen päivittäinen morfiinimilligrammaa vastaava käyttö

Tiedot kerättävät lähtötilanteessa ja vain stimulaatioviikon 12, 13 ja 25 kohdalla:

• Potilaan terveyskysely (PHQ-8)

• PROMIS Terveyskyselyt

  • Global Health 10 kohteen kyselylomake
  • Physical Function 8b kyselylomake
  • Emotional Distress-8a Ahdistuneisuuskyselylomake
  • Unihäiriöt 4a -kysely
  • Väsymys 8 kohdan kyselylomake
• CPAQ-8-pisteet (kroonisen kivun hyväksymiskysely 8)
• Potilaan globaali vaikutelma muutoksesta (katso kuva 2)
• Potilastyytyväisyyspisteet (7-pisteen Likert-tyyppinen asteikko; katso kuva 2)

Jokaisella tutkimuskäynnillä kerättävät tiedot:

• NRS-kipupisteet (22 pisteen asteikko, 0-10 0,5 askelin)
• Nykyiset selkäjuuren ganglion stimulaatioparametrit (esim. stimulaatiotapa - jatkuva vs. ID, taajuus, amplitudi, pulssin leveys)
• Keskimääräinen lataustiheys viime viikolla

Riskit ja edut:

Kuten kaikissa kliinisissä tutkimuksissa, on olemassa mahdollisuus luottamuksellisuuden menettämiseen. Toimenpide tutkimukseen osallistujien luottamuksellisuuden suojaamiseksi toteutetaan alla olevassa Tiedonkeruu ja -hallinta -osiossa kuvatulla tavalla.

Terapeuttisen kivunlievityksen menetys on toinen mahdollinen riski, joka voi ilmetä ID-parametrien uudelleenohjelmoinnin jälkeen. Jos koehenkilö jossain vaiheessa ilmoittaa kivun lievityksen heikkenemisestä ja haluaa palata stimulaation perustilaan, hänen sallitaan tehdä niin ja katsotaan tutkimuksen epäonnistuneen. Potilaita rohkaistaisiin jatkamaan satunnaistusprosessia ja jos kivunlievitys vähenisi, heidän annettaisiin palata haluamaansa stimulaatiotapaan.

Koehenkilöt voivat kokea hyötyä kivun lievittämisestä ja parantuneesta toimivuudesta sen jälkeen, kun ne on ohjelmoitu uudelleen ID-parametreiksi. Jos potilas kuitenkin päättää olla enää osallistumatta tutkimukseen, hän voi silti saada hoitoa hoitavalta lääkäriltä, ​​joka voi sisältää tässä tutkimuksessa tutkittavia ID-parametreja erikseen annettuina.