Intermitentní dávkování stimulace dorzálních kořenových ganglií jako alternativní paradigma ke kontinuální nízkofrekvenční terapii

Dorsal Root Ganglion (DRG) je nový cíl neuromodulace, jehož použití se rozrostlo jako prokázaná účinná léčba u chronických bolestivých stavů. Studie zkoumající tonickou stimulaci hřbetní části na bázi parestézie prokázaly po delších časových obdobích stagnující nebo snižující se účinky. I když to ještě nebylo studováno u DRG stimulace kvůli jejímu relativnímu dětství, možnost snížené úlevy od bolesti v průběhu času velmi existuje. Aby se časem zmírnil potenciál slábnoucí úlevy od bolesti, musí být vyhodnocena jiná paradigmata stimulace v rámci DRG terapie.

Intermitentní dávkování (ID) se týká cyklování stimulace, ve kterém je určený časový úsek, kdy je stimulace aktivní (ON) a neaktivní (OFF). Předchozí studie prokázaly bezpečné a účinné použití přerušovaného dávkování pomocí stimulace míchy (SCS).9,10 V roce 2020 Deer a spol. uvedli účinnost přerušovaného dávkování stimulace burstem s nastavením od 30 sekund zapnuto a 90 sekund vypnuto až po 30 sekund zapnuto a 360 sekund vypnuto v SCS.10 Žádné studie však nezkoumaly použití ID při stimulaci DRG. Dále preklinická studie Chao et al. 2020 ukázal, že stimulace pole DRG dodávaná při 20 Hz nepřetržitě snižovala přenos akčních potenciálů ve většině vláken typu C a 50 % vláken Aδ. Naopak stimulace polem DRG dodávaná při 5 Hz konzistentně evokovala akční potenciály ve vláknech typu Aβ, Aδ a C, což naznačuje, že tato frekvence může mít větší potenciál zmírňovat bolest11. Přenos těchto výsledků do klinické praxe však musí být ještě studován.

Pacienti s chronickou bolestí sekundární k CRPS nebo jiným chronickým neuropatickým onemocněním, kteří původně reagovali na stimulaci DRG a podstoupili trvalou implantaci DRG stimulátoru dodávaného systémem Abbott PROCLAIM dorsal Root Ganglion Neurostimulator System, měli systém zaveden alespoň 1 rok, využívající kontinuální tonická terapie, vykazující minimálně 50% úlevu od bolesti v cílové oblasti, bude randomizována do 1 ze 2 ramen studie, jednoduše zaslepeným způsobem 1:1:

1. High ID Arm: DRG stimulační terapie při frekvenci 20 Hz po dobu 30 sekund ZAPNUTO, 90 sekund VYPNUTO
2. Nízké ID rameno: DRG stimulační terapie při frekvenci 5 Hz po dobu 30 sekund zapnuto, 90 sekund vypnuto

Na základě frekvence stimulace, kterou obdrží každý pacient, bude amplituda stimulace upravena tak, aby zůstala v terapeutickém dávkovacím okně pro každého pacienta.

Pacienti budou vyšetřeni a vyhodnoceni před randomizací a přeprogramováním a poté budou hodnoceni po 4, 8 a 12 týdnech. V 12týdenním časovém období pacienti začnou 1 týdenní vymývací období kontinuální stimulace v nastavení stimulace před studií. V časovém období 13 týdnů budou pacienti hodnoceni, převedeni do druhého ramene studie a poté vyhodnoceni v 17., 21. a 25. týdnu.

Jako náš primární cílový bod předpokládáme, že přerušované dávkování buď s frekvencí 20 Hz (vysoká) nebo frekvencí 5 Hz (nízká) ID poskytne vynikající úlevu od bolesti měřenou skóre VAS ve srovnání s kontinuální stimulací DRG u této populace pacientů. Mezi další koncové body patří: skóre pohody EQ-5D; skóre PROMIS pro fyzické funkce, interferenci bolesti, poruchy spánku a emoční stres; dotazník o přijetí chronické bolesti 8 (CPAQ-8), skóre spokojenosti pacientů a celkový dojem pacienta o změně.

Po vyhodnocení budou všichni způsobilí a souhlasní jedinci randomizováni do jedné ze dvou léčebných skupin. Randomizace bude provedena pomocí počítačem generovaného generátoru náhodných sekvencí se stejnou pravděpodobností výběru pro všechny skupiny. Subjekty budou zaslepené vůči jejich randomizaci.

Po randomizaci se každý schválený subjekt dostaví na kliniku, kdy bude poprvé viděn týmem zkoušejících, dílčími zkoušejícími a/nebo studijním personálem. Pacienti budou odesláni na rentgen při úvodní prezentaci, aby se vyhodnotila pozice svodu DRG v reálném čase. Pacienti budou ze studie vyloučeni, pokud dojde k významné migraci, podle uvážení lékaře. Před zařazením do této studie prodělali pacienti alespoň jeden předchozí pokus o přeprogramování standardním způsobem (zvýšení amplitudy při tonické stimulaci za účelem dokumentování stimulace je zaměřeno na dermatom počátečního umístění). V opačném případě, po vyhodnocení a sběru výchozích dat, klinický specialista na Abbott PROCLAIM dorzální kořenový ganglionový neurostimulační systém naprogramuje DRG systém subjektu podle léčebné skupiny, do které byl randomizován, pod přímým lékařským dohledem a s použitím rentgenového snímku. filmy.

Pacient bude následně hodnocen ve 4., 8. a 12. týdnu. Ve 12týdenním časovém intervalu pacient zahájí 1týdenní vymývací období nepřetržité stimulace. Ve 13týdenním časovém intervalu bude pacient převeden do alternativní větve studie. Poté budou znovu vyhodnoceny v 17týdenním, 21týdenním a 25týdenním časovém intervalu. V každém intervalu bude pacient hodnocen týmem zkoušejících, dílčími zkoušejícími a/nebo personálem studie za účelem administrace dotazníků a sběru dat.

Specifická data pacienta, která mají být shromážděna před první stimulací přiděleného dávkování, budou zahrnovat:

• Stáří
• Výška
• Hmotnost
• BMI
• Rod
• Primární diagnóza
• Současné denní užívání miligramového ekvivalentu morfinu

Údaje, které mají být shromažďovány na začátku a pouze po 12, 13 a 25 týdnech stimulace:

• Dotazník o zdraví pacienta (PHQ-8)

• Zdravotní dotazníky PROMIS

  • Globální zdraví 10 položek dotazník
  • Dotazník Fyzikální funkce 8b
  • Dotazník emoční tísně-8a úzkosti
  • Dotazník poruchy spánku 4a
  • Únava 8 položek dotazník
• Skóre CPAQ-8 (dotazník přijetí chronické bolesti 8)
• Globální dojem změny pacienta (viz obr. 2)
• Skóre spokojenosti pacienta (7bodová škála Likertova typu; viz obr. 2)

Údaje, které mají být shromažďovány při každé studijní návštěvě:

• Skóre bolesti NRS (22bodová stupnice, 0-10 v krocích po 0,5)
• Současné parametry stimulace dorzálních kořenových ganglií (tj. způsob stimulace – kontinuální vs. ID, frekvence, amplituda, šířka pulzu)
• Průměrná frekvence nabíjení za minulý týden

Rizika a výhody:

Stejně jako u všech klinických výzkumů existuje možnost ztráty důvěrnosti. Opatření na ochranu důvěrnosti účastníků studie bude provedeno tak, jak je popsáno v části Sběr a správa dat níže.

Další ztráta terapeutické úlevy od bolesti je dalším potenciálním rizikem, které by mohlo nastat po přeprogramování na parametry ID. Pokud v kterémkoli okamžiku subjekt hlásí zmenšující se úlevu od bolesti a přeje si vrátit se k základnímu způsobu stimulace, bude mu to umožněno a bude to považováno za selhání studie. Pacienti by byli povzbuzováni, aby pokračovali v procesu randomizace, a pokud se úleva od bolesti sníží, bude jim umožněno vrátit se k libovolnému požadovanému způsobu stimulace.

Subjekty mohou po přeprogramování na parametry ID pocítit přínos ve formě úlevy od bolesti a zlepšené funkčnosti. Pokud se však pacient rozhodne nadále neúčastnit studie, může stále dostávat léčbu od ošetřujícího lékaře, která může zahrnovat ID parametry, podávané samostatně, zkoumané v této studii.