Intermittent dosering av dorsal rotganglionstimulering som ett alternativt paradigm till kontinuerlig lågfrekvent terapi

Dorsal Root Ganglion (DRG) är ett nytt mål för neuromodulering vars användning har vuxit som en bevisad effektiv behandling vid kroniska smärtsamma tillstånd. Studier som undersökt tonisk, parestesibaserad dorsal kolonnstimulering har visat platåing eller minskande effekter efter längre tidsperioder. Även om det ännu inte studerats i DRG-stimulering på grund av dess relativa barndom, finns möjligheten till minskad smärtlindring över tid mycket. För att mildra potentialen för avtagande smärtlindring över tid måste andra stimuleringsparadigm inom ramen för DRG-terapi utvärderas.

Intermittent dosering (ID) hänvisar till cykling av stimulering, där det finns en bestämd tidsperiod då stimulering är aktiv (ON) och inaktiv (OFF). Tidigare studier har visat säker och effektiv användning av intermittent dosering med ryggmärgsstimulering (SCS).9,10 År 2020, Deer et al. rapporterade effekten av intermittent dosering av Burst-stimulering med inställningar från 30 sekunder PÅ och 90 sekunder AV, till 30 sekunder PÅ och 360 sekunder AV i SCS.10 Inga studier har dock undersökt användningen av ID vid DRG-stimulering. Vidare har en preklinisk studie av Chao et al. 2020 visade att DRG-fältstimulering levererad vid 20 Hz kontinuerligt minskade överföringen av aktionspotentialer i de flesta fibrer av C-typ och 50 % av Aδ-fibrerna. Omvänt framkallade DRG-fältstimulering levererad vid 5 Hz konsekvent aktionspotentialer i fibrer av Aβ, Aδ och C-typ, vilket tyder på att denna frekvens kan ha större potential att lindra smärta11. Ändå har översättningen av dessa resultat till klinisk praxis ännu inte studerats.

Patienter med kronisk smärta sekundär till CRPS eller annan kronisk neuropatisk som har svarat på DRG-stimulering ursprungligen och har genomgått permanent DRG-stimulatorimplantation levererad av Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator System, har haft systemet på plats i minst 1 år, med kontinuerlig användning tonic terapi, som rapporterar minst 50 % smärtlindring i målområdet, kommer att randomiseras till 1 av 2 studiearmar, på ett enkelblindat, 1:1 sätt:

1. Hög ID-arm: DRG-stimuleringsterapi vid 20 Hz frekvens i 30 sekunder PÅ, 90 sekunder AV
2. Låg ID-arm: DRG-stimuleringsterapi vid 5 Hz frekvens i 30 sekunder PÅ, 90 sekunder AV

Baserat på stimuleringsfrekvensen som varje patient får kommer stimuleringsamplituden att justeras i enlighet med detta för att förbli i det terapeutiska doseringsfönstret för varje patient.

Patienterna kommer att ses och utvärderas före randomisering och omprogrammering, och därefter utvärderas efter 4, 8 och 12 veckor. Vid 12-veckorsperioden kommer patienterna att påbörja en 1-veckors uttvättningsperiod med kontinuerlig stimulering vid sina stimuleringsinställningar före studien. Vid 13-veckorsperioden kommer patienterna att utvärderas, gå över till den andra studiearmen och därefter utvärderas vid 17, 21 och 25 veckor.

Som vårt primära effektmått antar vi att intermittent dosering med antingen 20 Hz frekvens (hög) eller 5 Hz frekvens (låg) ID kommer att ge överlägsen smärtlindring mätt med VAS-poäng jämfört med kontinuerlig DRG-stimuleringsterapi i denna patientpopulation. Andra slutpunkter inkluderar: EQ-5D-poäng för välbefinnande; PROMIS poäng för fysisk funktion, smärtstörningar, sömnstörningar och känslomässigt lidande; kronisk smärta acceptans frågeformulär 8 (CPAQ-8), patienttillfredsställelsepoäng och patientens globala intryck av förändring.

Efter utvärdering kommer alla berättigade och godkända försökspersoner att randomiseras till en av två behandlingsgrupper. Randomisering kommer att utföras med hjälp av en datorgenererad slumpsekvensgenerator med lika urvalssannolikheter för alla grupper. Försökspersoner kommer att bli blinda för deras randomisering.

Efter randomisering kommer varje medgivande försöksperson att presenteras för kliniken vid vilken tidpunkt först kommer att ses av ett team av utredare, underutredare och/eller studiepersonal. Patienterna kommer att skickas för röntgen vid den första presentationen för att utvärdera för DRG-ledningsposition i realtid. Patienter kommer att uteslutas från studien om det finns betydande migration, enligt läkarens bedömning. Patienter kommer att ha haft minst ett tidigare försök om omprogrammering på standardsätt (ökande amplitudavfyrning vid tonicstimulering för att dokumentera stimulering riktar sig mot dermatom för initial placering) innan de registrerades i denna studie. I annat fall, efter utvärdering och insamling av baslinjedata, kommer en klinisk specialist för Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator System att programmera patientens DRG-system enligt den behandlingsgrupp som de har randomiserats till, under direkt läkares övervakning och med hjälp av röntgen. filmer.

Patienten kommer därefter att utvärderas efter 4, 8 och 12 veckor. Med 12-veckors tidsintervall kommer patienten att påbörja en 1-veckors uttvättningsperiod med kontinuerlig stimulering. Vid 13 veckors tidsintervall kommer patienten att passeras över till den alternativa studiearmen. Därefter kommer de att utvärderas igen med 17 veckors, 21 veckors och 25 veckors tidsintervall. Vid varje intervall kommer patienten att utvärderas av ett team av utredare, underutredare och/eller studiepersonal för att administrera frågeformulär och samla in data.

Patientspecifika data som ska samlas in före första tilldelad dosstimulering kommer att inkludera:

• Ålder
• Höjd
• Vikt
• BMI
• Kön
• Primär diagnos
• Aktuell daglig morfinmilligram motsvarande användning

Data som endast ska samlas in vid baslinjen och vid 12, 13 och 25 veckors stimulering:

• Patienthälsa frågeformulär (PHQ-8)

• PROMIS Hälsoenkäter

  • Global Health 10-objekt frågeformulär
  • Fysisk funktion 8b frågeformulär
  • Emotional Distress-8a Enkät om ångest
  • Sömnstörning 4a frågeformulär
  • Frågeformulär för trötthet 8
• CPAQ-8-poäng (Kronic Pain Acceptance Questionnaire 8)
• Patient globalt intryck av förändring (se fig. 2)
• Patientnöjdhetspoäng (7-gradig Likert-skala; se fig. 2)

Data som ska samlas in vid varje studiebesök:

• NRS smärtpoäng (22-gradig skala, 0-10 i steg om 0,5)
• Aktuella dorsalrotgangliestimuleringsparametrar (dvs. stimuleringsläge-kontinuerlig vs. ID, frekvens, amplitud, pulsbredd)
• Genomsnittlig laddningsfrekvens under förra veckan

Risker och fördelar:

Som med all klinisk forskning finns det en potential för förlust av konfidentialitet. Åtgärder för att skydda studiedeltagarnas konfidentialitet kommer att genomföras enligt beskrivningen i avsnittet Datainsamling och hantering nedan.

Ytterligare förlust av terapeutisk smärtlindring är en annan potentiell risk som kan uppstå efter omprogrammering till ID-parametrar. Om en försöksperson vid något tillfälle rapporterar minskande smärtlindring och vill återgå till utgångsläget för stimulering, kommer de att tillåtas göra det och betraktas som ett misslyckande i studien. Patienterna skulle uppmuntras att fortsätta med randomiseringsprocessen och om smärtlindringen minskade skulle de få återgå till vilket stimuleringssätt som helst.

Försökspersoner kan uppleva fördelar i form av smärtlindring och förbättrad funktionalitet efter omprogrammering till ID-parametrar. Men om patienten väljer att inte längre delta i studien kan de fortfarande få behandling av den behandlande läkaren, vilket kan inkludera de ID-parametrar, administrerade separat, som undersöks i denna studie.