Dosagem intermitente da estimulação do gânglio da raiz dorsal como um paradigma alternativo para a terapia contínua de baixa frequência

Dorsal Root Ganglion (DRG) é um novo alvo de neuromodulação que tem crescido como um tratamento eficaz comprovado em condições dolorosas crônicas. Estudos que examinam a estimulação tônica da coluna dorsal baseada em parestesia demonstraram efeitos de platô ou diminuição após longos períodos de tempo. Embora ainda não estudado na estimulação DRG devido à sua relativa infância, existe muito a possibilidade de diminuição do alívio da dor ao longo do tempo. A fim de mitigar o potencial de diminuição do alívio da dor ao longo do tempo, outros paradigmas de estimulação no âmbito da terapia DRG devem ser avaliados.

A dosagem intermitente (ID) refere-se à ciclagem da estimulação, na qual há um período de tempo designado de estimulação ativa (ON) e inativa (OFF). Estudos anteriores demonstraram o uso seguro e eficaz de dosagem intermitente usando estimulação da medula espinhal (SCS).9,10 Em 2020, Deer et al. relataram a eficácia da dosagem intermitente de estimulação Burst com configurações variando de 30 segundos ON e 90 segundos OFF, a 30 segundos ON e 360 ​​segundos OFF em SCS.10 No entanto, nenhum estudo examinou o uso de ID na estimulação DRG. Além disso, um estudo pré-clínico de Chao et al. 2020 mostrou que a estimulação do campo DRG fornecida a 20 Hz diminuiu continuamente a transmissão de potenciais de ação na maioria das fibras do tipo C e 50% das fibras Aδ. Por outro lado, a estimulação do campo DRG fornecida a 5 Hz evocou potenciais de ação consistentemente em fibras do tipo Aβ, Aδ e C, sugerindo que essa frequência pode ter maior potencial para atenuar a dor11. No entanto, a tradução desses resultados para a prática clínica ainda precisa ser estudada.

Pacientes com dor crônica secundária a CRPS ou outros neuropáticos crônicos que responderam originalmente à estimulação DRG e foram submetidos à implantação permanente do estimulador DRG fornecido pelo sistema de neuroestimulador Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion, tiveram o sistema instalado por pelo menos 1 ano, utilizando a terapia tônica, relatando no mínimo 50% de alívio da dor na área alvo, será randomizada para 1 de 2 braços do estudo, de forma simples-cega, 1:1:

1. Braço de identificação alta: terapia de estimulação DRG na frequência de 20 Hz por 30 segundos ON, 90 segundos OFF
2. Braço de ID baixo: terapia de estimulação DRG na frequência de 5 Hz por 30 segundos ON, 90 segundos OFF

Com base na frequência de estimulação que cada paciente recebe, a amplitude da estimulação será ajustada de acordo para permanecer na janela de dosagem terapêutica para cada paciente.

Os pacientes serão vistos e avaliados antes da randomização e reprogramação e posteriormente avaliados em 4, 8 e 12 semanas. No período de 12 semanas, os pacientes iniciarão um período de washout de 1 semana de estimulação contínua em suas configurações de estimulação pré-estudo. No período de 13 semanas, os pacientes serão avaliados, transferidos para o outro braço do estudo e posteriormente avaliados em 17, 21 e 25 semanas.

Como nosso objetivo primário, levantamos a hipótese de que a dosagem intermitente com ID de frequência de 20 Hz (alta) ou de frequência de 5 Hz (baixa) fornecerá alívio superior da dor, conforme medido pelos escores VAS, quando comparada à terapia de estimulação DRG contínua nesta população de pacientes. Outros parâmetros incluem: pontuações EQ-5D de bem-estar; Pontuação PROMIS para função física, interferência da dor, distúrbios do sono e sofrimento emocional; questionário de aceitação da dor crônica 8 (CPAQ-8), escores de satisfação do paciente e impressão global do paciente sobre a mudança.

Após a avaliação, todos os indivíduos elegíveis e consentidos serão randomizados em um dos dois grupos de tratamento. A randomização será realizada usando um gerador de sequência aleatória gerado por computador com probabilidades de seleção iguais para todos os grupos. Os indivíduos serão cegos para sua randomização.

Após a randomização, cada sujeito consentido se apresentará à clínica, momento em que será visto pela primeira vez por uma equipe de investigadores, subinvestigadores e/ou equipe do estudo. Os pacientes serão enviados para radiografia na apresentação inicial para avaliar a posição do eletrodo DRG em tempo real. Os pacientes serão excluídos do estudo se houver migração significativa, a critério do médico. Os pacientes terão pelo menos uma tentativa anterior de reprogramação de maneira padrão (aumento da amplitude de disparo na estimulação tônica para documentar que a estimulação tem como alvo o dermátomo da colocação inicial) antes da inscrição neste estudo. Caso contrário, após a avaliação e coleta de dados de linha de base, um especialista clínico do Sistema Neuroestimulador de Gânglio da Raiz Dorsal PROCLAIM da Abbott programará o sistema DRG do indivíduo de acordo com o grupo de tratamento para o qual ele foi randomizado, sob supervisão médica direta e com o uso de exames radiográficos filmes.

O paciente será posteriormente avaliado em 4, 8 e 12 semanas. No intervalo de tempo de 12 semanas, o paciente iniciará um período de washout de 1 semana de estimulação contínua. No intervalo de tempo de 13 semanas, o paciente será transferido para o braço de estudo alternativo. Posteriormente, eles serão avaliados novamente no intervalo de tempo de 17 semanas, 21 semanas e 25 semanas. A cada intervalo, o paciente será avaliado por uma equipe de investigadores, subinvestigadores e/ou equipe do estudo para administrar questionários e coletar dados.

Os dados específicos do paciente a serem coletados antes da primeira estimulação de dosagem alocada incluirão:

• Idade
• Altura
• Peso
• IMC
• Gênero
• Diagnóstico primário
• Uso diário atual equivalente a miligramas de morfina

Dados a serem coletados no início do estudo e apenas em 12, 13 e 25 semanas de estimulação:

• Questionário de Saúde do Paciente (PHQ-8)

• Questionários de saúde PROMIS

  • Questionário de 10 itens de Saúde Global
  • Questionário de Função Física 8b
  • Questionário de ansiedade emocional-8a
  • Questionário de Distúrbios do Sono 4a
  • Questionário de 8 itens sobre fadiga
• Pontuação CPAQ-8 (Questionário de aceitação de dor crônica 8)
• Impressão global de mudança do paciente (ver fig. 2)
• Pontuação de satisfação do paciente (escala do tipo Likert de 7 pontos; ver fig. 2)

Dados a serem coletados em cada visita do estudo:

• Escores de dor NRS (escala de 22 pontos, 0-10 em incrementos de 0,5)
• Parâmetros atuais de estimulação do gânglio da raiz dorsal (ou seja, modo de estimulação contínua vs. ID, frequência, amplitude, largura de pulso)
• Frequência média de carregamento na última semana

Riscos e Benefícios:

Como em todas as pesquisas clínicas, existe um potencial de perda de confidencialidade. Medidas para proteger a confidencialidade dos participantes do estudo serão implementadas conforme descrito na seção de coleta e gerenciamento de dados abaixo.

A perda adicional do alívio terapêutico da dor é outro risco potencial que pode ocorrer após a reprogramação para os parâmetros de ID. Se, a qualquer momento, um sujeito relatar diminuição do alívio da dor e desejar retornar ao modo de estimulação da linha de base, ele poderá fazê-lo e será considerado uma falha no estudo. Os pacientes seriam encorajados a prosseguir com o processo de randomização e, se o alívio da dor diminuísse, poderiam retornar ao modo de estimulação desejado.

Os indivíduos podem experimentar benefícios na forma de alívio da dor e funcionalidade aprimorada após a reprogramação para os parâmetros de ID. No entanto, se o paciente optar por não mais participar do estudo, ele ainda poderá receber tratamento do médico assistente, que pode incluir os parâmetros de ID, administrados separadamente, sendo investigados neste estudo.