Dosage intermittent de la stimulation du ganglion de la racine dorsale comme paradigme alternatif à la thérapie continue à basse fréquence

Le ganglion de la racine dorsale (DRG) est une nouvelle cible de neuromodulation dont l'utilisation s'est développée en tant que traitement efficace éprouvé dans les conditions douloureuses chroniques. Des études examinant la stimulation tonique de la colonne dorsale basée sur la paresthésie ont démontré un plafonnement ou une diminution des effets après de longues périodes. Bien qu'elle n'ait pas encore été étudiée dans la stimulation DRG en raison de sa jeunesse relative, la possibilité d'une diminution du soulagement de la douleur au fil du temps existe très bien. Afin d'atténuer le potentiel de diminution du soulagement de la douleur au fil du temps, d'autres paradigmes de stimulation dans le cadre de la thérapie DRG doivent être évalués.

Le dosage intermittent (ID) fait référence au cycle de stimulation, dans lequel il y a une période de temps désignée de stimulation active (ON) et inactive (OFF). Des études antérieures ont démontré l'utilisation sûre et efficace de l'administration intermittente à l'aide de la stimulation de la moelle épinière (SCS).9,10 En 2020, Cerf et al. ont rapporté l'efficacité du dosage intermittent de la stimulation Burst avec des paramètres allant de 30 secondes ON et 90 secondes OFF, à 30 secondes ON et 360 secondes OFF dans SCS.10 Cependant, aucune étude n'a examiné l'utilisation de l'ID dans la stimulation DRG. De plus, une étude préclinique de Chao et al. 2020 a montré que la stimulation du champ DRG délivrée à 20 Hz réduisait en continu la transmission des potentiels d'action dans la plupart des fibres de type C et 50% des fibres Aδ. Inversement, la stimulation du champ DRG délivrée à 5 Hz a constamment évoqué des potentiels d'action dans les fibres de type Aβ, Aδ et C, suggérant que cette fréquence pourrait avoir un plus grand potentiel pour atténuer la douleur11. Néanmoins, la traduction de ces résultats à la pratique clinique reste encore à étudier.

Les patients souffrant de douleurs chroniques secondaires à un SDRC ou à d'autres neuropathies chroniques qui ont initialement répondu à la stimulation DRG et ont subi une implantation permanente de stimulateur DRG délivré par le système Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator System, ont eu le système en place pendant au moins 1 an, en utilisant une la thérapie tonique, signalant un soulagement de la douleur d'au moins 50 % dans la zone ciblée, sera randomisée dans 1 des 2 bras de l'étude, en simple aveugle, 1:1 :

1. Bras ID élevé : thérapie de stimulation DRG à une fréquence de 20 Hz pendant 30 secondes activées, 90 secondes désactivées
2. Bras à ID faible : thérapie de stimulation DRG à une fréquence de 5 Hz pendant 30 secondes activées, 90 secondes désactivées

En fonction de la fréquence de stimulation que chaque patient reçoit, l'amplitude de stimulation sera ajustée en conséquence pour rester dans la fenêtre de dosage thérapeutique pour chaque patient.

Les patients seront vus et évalués avant la randomisation et la reprogrammation, puis évalués à 4, 8 et 12 semaines. À la période de 12 semaines, les patients commenceront une période de sevrage d'une semaine de stimulation continue à leurs paramètres de stimulation avant l'étude. À la période de 13 semaines, les patients seront évalués, transférés dans l'autre bras de l'étude, puis évalués à 17, 21 et 25 semaines.

En tant que critère d'évaluation principal, nous émettons l'hypothèse qu'un dosage intermittent avec une fréquence ID de 20 Hz (élevée) ou de fréquence 5 Hz (faible) procurera un soulagement supérieur de la douleur, tel que mesuré par les scores VAS, par rapport à la thérapie de stimulation DRG continue dans cette population de patients. Les autres critères d'évaluation comprennent : les scores de bien-être EQ-5D ; Score PROMIS pour la fonction physique, l'interférence de la douleur, les troubles du sommeil et la détresse émotionnelle ; questionnaire d'acceptation de la douleur chronique 8 (CPAQ-8), scores de satisfaction des patients et impression globale de changement des patients.

Après évaluation, tous les sujets éligibles et consentants seront randomisés dans l'un des deux groupes de traitement. La randomisation sera effectuée à l'aide d'un générateur de séquences aléatoires généré par ordinateur avec des probabilités de sélection égales pour tous les groupes. Les sujets seront aveuglés à leur randomisation.

Après la randomisation, chaque sujet consentant se présentera à la clinique, moment auquel il sera d'abord vu par une équipe d'investigateurs, de sous-investigateurs et/ou de personnel de l'étude. Les patients seront envoyés pour une radiographie lors de la présentation initiale afin d'évaluer la position de chef de file DRG en temps réel. Les patients seront exclus de l'étude en cas de migration importante, à la discrétion du clinicien. Les patients auront eu au moins une tentative de reprogrammation antérieure de manière standard (l'augmentation de l'amplitude du déclenchement de la stimulation tonique pour documenter la stimulation cible le dermatome du placement initial) avant l'inscription à cette étude. Dans le cas contraire, après évaluation et collecte des données de base, un spécialiste clinique du système Abbott PROCLAIM de neurostimulateur du ganglion de la racine dorsale programmera le système DRG du sujet en fonction du groupe de traitement dans lequel il a été randomisé, sous la supervision directe d'un médecin et à l'aide de l'appareil radiographique. films.

Le patient sera ensuite évalué à 4, 8 et 12 semaines. À l'intervalle de temps de 12 semaines, le patient commencera une période de sevrage d'une semaine de stimulation continue. À l'intervalle de temps de 13 semaines, le patient sera transféré dans le bras d'étude alternatif. Par la suite, ils seront à nouveau évalués à l'intervalle de temps de 17 semaines, 21 semaines et 25 semaines. À chaque intervalle, le patient sera évalué par une équipe d'investigateurs, de sous-investigateurs et/ou de personnel de l'étude pour administrer des questionnaires et collecter des données.

Les données spécifiques au patient à collecter avant la première stimulation de dosage allouée comprendront :

• Âge
• Hauteur
• Lester
• IMC
• Genre
• Diagnostic primaire
• Utilisation quotidienne actuelle de l'équivalent en milligrammes de morphine

Données à collecter au départ et à 12, 13 et 25 semaines de stimulation uniquement :

• Questionnaire sur la santé du patient (PHQ-8)

• Questionnaires de santé PROMIS

  • Questionnaire sur la santé mondiale en 10 points
  • Questionnaire sur la fonction physique 8b
  • Détresse émotionnelle-8a Questionnaire sur l'anxiété
  • Questionnaire sur les troubles du sommeil 4a
  • Questionnaire sur la fatigue en 8 points
• Score CPAQ-8 (Questionnaire d'acceptation de la douleur chronique 8)
• Impression globale de changement du patient (voir fig. 2)
• Score de satisfaction du patient (échelle de type Likert en 7 points ; voir fig. 2)

Données à collecter à chaque visite d'étude :

• Scores de douleur NRS (échelle de 22 points, 0-10 par incréments de 0,5)
• Paramètres actuels de stimulation du ganglion de la racine dorsale (c.-à-d. mode de stimulation continue vs ID, fréquence, amplitude, largeur d'impulsion)
• Fréquence de charge moyenne au cours de la semaine dernière

Risques et avantages :

Comme pour toute recherche clinique, il existe un potentiel de perte de confidentialité. Des mesures visant à protéger la confidentialité des participants à l'étude seront mises en œuvre comme décrit dans la section Collecte et gestion des données ci-dessous.

Une perte supplémentaire de soulagement thérapeutique de la douleur est un autre risque potentiel qui pourrait survenir après la reprogrammation des paramètres ID. Si, à un moment donné, un sujet signale une diminution du soulagement de la douleur et souhaite revenir au mode de stimulation de base, il sera autorisé à le faire et considéré comme un échec de l'étude. Les patients seraient encouragés à poursuivre le processus de randomisation et si le soulagement de la douleur diminuait, ils seraient autorisés à revenir au mode de stimulation souhaité.

Les sujets peuvent ressentir des avantages sous la forme d'un soulagement de la douleur et d'une fonctionnalité améliorée après la reprogrammation des paramètres d'identification. Cependant, si le patient choisit de ne plus participer à l'étude, il peut toujours recevoir un traitement du médecin traitant, qui peut inclure les paramètres ID, administrés séparément, étudiés dans cette étude.