Intermitterende dosering av dorsal rotganglionstimulering som et alternativt paradigme til kontinuerlig lavfrekvent terapi

Dorsal Root Ganglion (DRG) er et nytt mål for nevromodulering som har vokst som en bevist effektiv behandling ved kroniske smertefulle tilstander. Studier som undersøkte tonisk, parestesibasert ryggsøylestimulering har vist platå- eller avtagende effekter etter lengre tidsperioder. Selv om det ennå ikke er studert i DRG-stimulering på grunn av sin relative barndom, eksisterer muligheten for redusert smertelindring over tid. For å dempe potensialet for avtagende smertelindring over tid, må andre stimuleringsparadigmer innenfor rammen av DRG-terapi vurderes.

Intermitterende dosering (ID) refererer til syklusen av stimulering, der det er en bestemt tidsperiode for stimulering som er aktiv (PÅ) og inaktiv (AV). Tidligere studier har vist sikker og effektiv bruk av intermitterende dosering ved bruk av ryggmargsstimulering (SCS).9,10 I 2020, Deer et al. rapporterte effekten av intermitterende dosering av Burst-stimulering med innstillinger fra 30 sekunder PÅ og 90 sekunder AV, til 30 sekunder PÅ og 360 sekunder AV i SCS.10 Ingen studier har imidlertid undersøkt bruken av ID ved DRG-stimulering. Videre har en pre-klinisk studie av Chao et al. 2020 viste at DRG-feltstimulering levert ved 20 Hz kontinuerlig reduserte overføring av aksjonspotensialer i de fleste fibre av C-type og 50 % av Aδ-fibre. Motsatt fremkalte DRG-feltstimulering levert ved 5 Hz konsekvent aksjonspotensialer i Aβ-, Aδ- og C-typefibre, noe som tyder på at denne frekvensen kan ha større potensial til å dempe smerte11. Likevel har oversettelsen av disse resultatene til klinisk praksis ennå ikke blitt studert.

Pasienter med kroniske smerter sekundært til CRPS eller andre kroniske nevropatiske som har reagert på DRG-stimulering opprinnelig og har gjennomgått permanent DRG-stimulatorimplantasjon levert av Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator System, har hatt systemet på plass i minst 1 år, ved bruk av kontinuerlig styrkende terapi, som rapporterer minimum 50 % smertelindring i målområdet, vil bli randomisert til 1 av 2 studiearmer, på en enkeltblindet, 1:1 måte:

1. Høy ID-arm: DRG-stimuleringsterapi ved 20 Hz frekvens i 30 sekunder PÅ, 90 sekunder AV
2. Lav ID-arm: DRG-stimuleringsterapi ved 5 Hz frekvens i 30 sekunder PÅ, 90 sekunder AV

Basert på stimuleringsfrekvensen hver pasient mottar, vil stimuleringsamplituden bli justert tilsvarende for å forbli i det terapeutiske doseringsvinduet for hver pasient.

Pasienter vil bli sett og evaluert før randomisering og omprogrammering, og deretter evaluert etter 4, 8 og 12 uker. Ved 12-ukers tidsperiode vil pasientene starte en 1-ukers utvaskingsperiode med kontinuerlig stimulering ved deres stimuleringsinnstillinger før studien. Ved 13-ukers tidsperiode vil pasientene bli evaluert, krysset over til den andre studiearmen og deretter evaluert ved 17, 21 og 25 uker.

Som vårt primære endepunkt antar vi at intermitterende dosering med enten 20 Hz frekvens (høy) eller 5 Hz frekvens (lav) ID vil gi overlegen smertelindring målt ved VAS-skår sammenlignet med kontinuerlig DRG-stimuleringsterapi i denne pasientpopulasjonen. Andre endepunkter inkluderer: EQ-5D score for velvære; PROMIS-score for fysisk funksjon, smerteforstyrrelser, søvnforstyrrelser og emosjonell nød; kronisk smerte aksept spørreskjema 8 (CPAQ-8), pasienttilfredshetsscore og pasientens globale inntrykk av endring.

Etter evaluering vil alle kvalifiserte og samtykkende forsøkspersoner bli randomisert i en av to behandlingsgrupper. Randomisering vil bli utført ved hjelp av en datamaskingenerert tilfeldig sekvensgenerator med like seleksjonssannsynligheter for alle grupper. Forsøkspersoner vil bli blindet for deres randomisering.

Etter randomisering vil hvert samtykkende forsøksperson presenteres for klinikken, da vil først bli sett av et team av etterforskere, underetterforskere og/eller studiepersonell. Pasienter vil bli sendt til røntgen ved første presentasjon for å evaluere for sanntids DRG-ledende posisjon. Pasienter vil bli ekskludert fra studien hvis det er betydelig migrasjon, etter klinikerens skjønn. Pasienter vil ha hatt minst ett tidligere forsøk på omprogrammering på standard måte (økende amplitudeavfyring i tonicstimulering for å dokumentere stimulering er rettet mot dermatom for første plassering) før de ble registrert i denne studien. Ellers, etter evaluering og innsamling av baseline-data, vil en klinisk spesialist for Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator System programmere forsøkspersonens DRG-system i henhold til behandlingsgruppen de er randomisert til, under direkte tilsyn av lege og med bruk av radiografikk. filmer.

Pasienten vil deretter bli evaluert etter 4, 8 og 12 uker. Ved 12 ukers tidsintervall vil pasienten begynne en 1 ukes utvaskingsperiode med kontinuerlig stimulering. Ved 13 ukers tidsintervall vil pasienten gå over til den alternative studiearmen. Deretter vil de bli evaluert på nytt med 17-ukers, 21-ukers og 25-ukers tidsintervaller. Ved hvert intervall vil pasienten bli evaluert av et team av etterforskere, underetterforskere og/eller studiepersonell for å administrere spørreskjemaer og samle inn data.

Pasientspesifikke data som skal samles inn før første tildelte doseringsstimulering vil inkludere:

• Alder
• Høyde
• Vekt
• BMI
• Kjønn
• Primærdiagnose
• Daglig daglig morfin milligram tilsvarende bruk

Data som skal samles inn ved baseline og kun ved 12, 13 og 25 uker med stimulering:

• Pasienthelsespørreskjema (PHQ-8)

• PROMIS Helse spørreskjema

  • Global Health 10 element spørreskjema
  • Fysisk funksjon 8b spørreskjema
  • Emosjonell nød-8a Angst spørreskjema
  • Søvnforstyrrelse 4a spørreskjema
  • Fatigue 8 element spørreskjema
• CPAQ-8-poengsum (Kronic Pain Acceptance Questionnaire 8)
• Pasientens globale inntrykk av endring (se fig. 2)
• Pasienttilfredshetspoeng (7-punkts Likert-skala; se fig. 2)

Data som skal samles inn ved hvert studiebesøk:

• NRS smertescore (22-punkts skala, 0-10 i trinn på 0,5)
• Gjeldende dorsalrotganglionstimuleringsparametere (dvs. stimuleringsmodus - kontinuerlig vs. ID, frekvens, amplitude, pulsbredde)
• Gjennomsnittlig ladefrekvens siste uke

Risikoer og fordeler:

Som med all klinisk forskning, eksisterer det et potensial for tap av konfidensialitet. Tiltak for å beskytte konfidensialiteten til studiedeltakerne vil bli implementert som beskrevet i avsnittet om datainnsamling og håndtering nedenfor.

Ytterligere tap av terapeutisk smertelindring er en annen potensiell risiko som kan oppstå etter omprogrammering til ID-parametre. Hvis et forsøksperson på noe tidspunkt rapporterer avtagende smertelindring og ønsker å gå tilbake til baseline-stimuleringsmodus, vil de få lov til å gjøre det og betraktes som en studiefeil. Pasienter vil bli oppfordret til å fortsette med randomiseringsprosessen, og hvis smertelindring reduseres, vil de få lov til å gå tilbake til den ønskede stimuleringsmåten.

Forsøkspersonene kan oppleve fordeler i form av smertelindring og forbedret funksjonalitet etter omprogrammering til ID-parametere. Men hvis pasienten velger å ikke lenger delta i studien, kan de fortsatt motta behandling fra behandlende lege, som kan inkludere ID-parametrene, administrert separat, som blir undersøkt i denne studien.