Intermitterende dosering van dorsale wortelganglionstimulatie als alternatief paradigma voor continue laagfrequente therapie

Dorsal Root Ganglion (DRG) is een nieuw doelwit van neuromodulatie waarvan het gebruik is uitgegroeid tot een bewezen effectieve behandeling bij chronische pijnlijke aandoeningen. Studies die tonische, op paresthesie gebaseerde stimulatie van de ruggengraat onderzoeken, hebben aangetoond dat de effecten na langere tijd afvlakken of afnemen. Hoewel nog niet onderzocht in DRG-stimulatie vanwege de relatieve kinderschoenen, bestaat de mogelijkheid van verminderde pijnverlichting in de loop van de tijd zeer zeker. Om het potentieel voor afnemende pijnverlichting in de loop van de tijd te verminderen, moeten andere paradigma's van stimulatie binnen het kader van DRG-therapie worden geëvalueerd.

Intermitterende dosering (ID) verwijst naar de cyclus van stimulatie, waarin er een aangewezen tijdsperiode is waarin de stimulatie actief (AAN) en inactief (UIT) is. Eerdere studies hebben het veilige en effectieve gebruik van intermitterende dosering met behulp van ruggenmergstimulatie (SCS) aangetoond.9,10 In 2020, Deer et al. rapporteerde de werkzaamheid van intermitterende dosering van Burst-stimulatie met instellingen variërend van 30 seconden AAN en 90 seconden UIT tot 30 seconden AAN en 360 seconden UIT in SCS.10 Er zijn echter geen studies die het gebruik van ID bij DRG-stimulatie hebben onderzocht. Bovendien werd in een preklinische studie van Chao et al. 2020 toonde aan dat DRG-veldstimulatie geleverd bij 20 Hz continu verminderde transmissie van actiepotentialen in de meeste C-type vezels en 50% van de Aδ-vezels. Omgekeerd riep DRG-veldstimulatie geleverd bij 5 Hz consequent actiepotentialen op in Aβ-, Aδ- en C-type vezels, wat suggereert dat deze frequentie mogelijk een groter potentieel heeft om pijn te verminderen . Niettemin moet de vertaling van deze resultaten naar de klinische praktijk nog worden bestudeerd.

Patiënten met chronische pijn secundair aan CRPS of andere chronische neuropathische patiënten die oorspronkelijk op DRG-stimulatie hebben gereageerd en bij wie een permanente DRG-stimulator is geïmplanteerd door het Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator-systeem, hebben het systeem gedurende ten minste 1 jaar gebruikt en continu tonische therapie, die minimaal 50% pijnverlichting in het beoogde gebied rapporteert, wordt gerandomiseerd naar 1 van de 2 onderzoeksarmen, op een enkelblinde, 1:1 manier:

1. High ID Arm: DRG-stimulatietherapie met een frequentie van 20 Hz gedurende 30 seconden AAN, 90 seconden UIT
2. Low ID Arm: DRG-stimulatietherapie met een frequentie van 5 Hz gedurende 30 seconden AAN, 90 seconden UIT

Op basis van de stimulatiefrequentie die elke patiënt ontvangt, wordt de stimulatieamplitude dienovereenkomstig aangepast om binnen het therapeutische doseringsvenster voor elke patiënt te blijven.

Patiënten zullen worden gezien en geëvalueerd voorafgaand aan randomisatie en herprogrammering, en daarna geëvalueerd na 4, 8 en 12 weken. Na de periode van 12 weken beginnen patiënten met een wash-outperiode van 1 week van continue stimulatie op hun stimulatie-instellingen van vóór de studie. Na de periode van 13 weken worden de patiënten geëvalueerd, overgezet naar de andere onderzoeksarm en daarna geëvalueerd na 17, 21 en 25 weken.

Als ons primaire eindpunt veronderstellen we dat intermitterende dosering met een frequentie van 20 Hz (hoog) of 5 Hz (laag) ID superieure pijnverlichting zal bieden, zoals gemeten door VAS-scores in vergelijking met continue DRG-stimulatietherapie bij deze patiëntenpopulatie. Andere eindpunten zijn: EQ-5D scores van welzijn; PROMIS-score voor fysiek functioneren, pijninterferentie, slaapstoornissen en emotionele stress; chronische pijnacceptatievragenlijst 8 (CPAQ-8), patiënttevredenheidsscores en algemene indruk van verandering door de patiënt.

Na evaluatie worden alle in aanmerking komende en goedgekeurde proefpersonen gerandomiseerd in een van de twee behandelingsgroepen. Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van een door de computer gegenereerde generator voor willekeurige reeksen met gelijke selectiekansen voor alle groepen. Proefpersonen zullen blind zijn voor hun randomisatie.

Na randomisatie zal elke proefpersoon die toestemming heeft gegeven zich presenteren aan de kliniek, waar het eerst zal worden gezien door een team van onderzoekers, subonderzoekers en/of onderzoekspersoneel. Patiënten worden bij de eerste presentatie naar een röntgenfoto gestuurd om de real-time DRG-leadpositie te evalueren. Patiënten zullen worden uitgesloten van onderzoek als er sprake is van aanzienlijke migratie, naar goeddunken van de clinicus. Patiënten zullen ten minste één eerdere poging tot herprogrammering op standaardmanier hebben gehad (toenemende amplitude-afgifte in tonische stimulatie om te documenteren dat stimulatie gericht is op dermatoom van eerste plaatsing) voordat ze in dit onderzoek worden opgenomen. Anders zal een klinisch specialist voor het Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator-systeem, na evaluatie en verzameling van basisgegevens, het DRG-systeem van de proefpersoon programmeren volgens de behandelingsgroep waarnaar ze zijn gerandomiseerd, onder direct toezicht van een arts en met gebruik van de radiografische gegevens. films.

Patiënt wordt vervolgens geëvalueerd op 4, 8 en 12 weken. Na het tijdsinterval van 12 weken begint de patiënt aan een wash-outperiode van 1 week van continue stimulatie. Na het tijdsinterval van 13 weken wordt de patiënt overgezet naar de alternatieve onderzoeksarm. Daarna worden ze opnieuw geëvalueerd met een tijdsinterval van 17 weken, 21 weken en 25 weken. Bij elk interval wordt de patiënt geëvalueerd door een team van onderzoekers, subonderzoekers en/of onderzoekspersoneel om vragenlijsten af ​​te nemen en gegevens te verzamelen.

Patiëntspecifieke gegevens die voorafgaand aan de eerste toegewezen doseringsstimulatie moeten worden verzameld, omvatten:

• Leeftijd
• Hoogte
• Gewicht
• BMI
• Geslacht
• Primaire diagnose
• Huidig ​​​​dagelijks gebruik van morfine milligram-equivalent

Gegevens die alleen bij baseline en na 12, 13 en 25 weken stimulatie moeten worden verzameld:

• Vragenlijst patiëntgezondheid (PHQ-8)

• PROMIS Gezondheidsvragenlijsten

  • Global Health Vragenlijst met 10 items
  • Fysieke Functie 8b vragenlijst
  • Emotionele Distress-8a Angstvragenlijst
  • Slaapverstoring 4a vragenlijst
  • Vermoeidheid 8 item vragenlijst
• CPAQ-8-score (vragenlijst chronische pijnacceptatie 8)
• Patiënt algemene indruk van verandering (zie fig. 2)
• Patiënttevredenheidsscore (7-punts Likert-schaal; zie afb. 2)

Gegevens die bij elk studiebezoek moeten worden verzameld:

• NRS-pijnscores (22-puntsschaal, 0-10 in stappen van 0,5)
• Huidige stimulatieparameters van het achterwortelganglion (d.w.z. wijze van stimulatie - continu vs. ID, frequentie, amplitude, pulsbreedte)
• Gemiddelde oplaadfrequentie van afgelopen week

Risico's en voordelen:

Zoals bij elk klinisch onderzoek bestaat er een kans op verlies van vertrouwelijkheid. Maatregelen om de vertrouwelijkheid van studiedeelnemers te beschermen zullen worden geïmplementeerd zoals beschreven in het gedeelte Gegevensverzameling en -beheer hieronder.

Verder verlies van therapeutische pijnverlichting is een ander potentieel risico dat kan optreden na herprogrammering naar ID-parameters. Als een proefpersoon op enig moment een afnemende pijnverlichting meldt en wil terugkeren naar de basislijnmodus van stimulatie, wordt hem dat toegestaan ​​en wordt hij beschouwd als een studiefout. Patiënten zouden worden aangemoedigd om door te gaan met het randomisatieproces en als de pijnverlichting afnam, zouden ze kunnen terugkeren naar elke gewenste stimulatiemodus.

Proefpersonen kunnen voordeel ervaren in de vorm van pijnverlichting en verbeterde functionaliteit na herprogrammering naar ID-parameters. Als de patiënt er echter voor kiest om niet langer deel te nemen aan het onderzoek, kan hij nog steeds een behandeling krijgen van de behandelend arts, waarbij mogelijk de ID-parameters zijn opgenomen, die afzonderlijk worden toegediend en die in dit onderzoek worden onderzocht.