Dosificación intermitente de la estimulación de los ganglios de la raíz dorsal como paradigma alternativo a la terapia continua de baja frecuencia

El ganglio de la raíz dorsal (DRG, por sus siglas en inglés) es un objetivo novedoso de la neuromodulación cuyo uso ha crecido como un tratamiento efectivo comprobado en condiciones dolorosas crónicas. Los estudios que examinan la estimulación tónica de la columna dorsal basada en parestesias han demostrado efectos de meseta o disminución después de períodos de tiempo prolongados. Aunque aún no se ha estudiado en la estimulación de DRG debido a su relativa infancia, existe la posibilidad de una disminución del alivio del dolor con el tiempo. Para mitigar el potencial de disminución del alivio del dolor con el tiempo, se deben evaluar otros paradigmas de estimulación en el marco de la terapia DRG.

La dosificación intermitente (ID) se refiere al ciclo de estimulación, en el que hay un período de tiempo designado de estimulación activa (ENCENDIDA) e inactiva (APAGADA). Estudios previos han demostrado el uso seguro y eficaz de la dosificación intermitente mediante estimulación de la médula espinal (SCS).9,10 En 2020, Deer et al. informaron la eficacia de la dosificación intermitente de la estimulación Burst con configuraciones que van desde 30 segundos ENCENDIDO y 90 segundos APAGADO, hasta 30 segundos ENCENDIDO y 360 segundos APAGADO en SCS.10 Sin embargo, ningún estudio ha examinado el uso de ID en la estimulación DRG. Además, un estudio preclínico de Chao et al. 2020 mostró que la estimulación del campo DRG administrada a 20 Hz disminuyó continuamente la transmisión de potenciales de acción en la mayoría de las fibras de tipo C y en el 50 % de las fibras Aδ. Por el contrario, la estimulación del campo DRG administrada a 5 Hz provocó constantemente potenciales de acción en las fibras de tipo Aβ, Aδ y C, lo que sugiere que esta frecuencia puede tener un mayor potencial para mitigar el dolor11. Sin embargo, aún no se ha estudiado la traducción de estos resultados a la práctica clínica.

Los pacientes con dolor crónico secundario a CRPS u otro neuropático crónico que han respondido originalmente a la estimulación DRG y se han sometido a la implantación permanente de un estimulador DRG proporcionado por el sistema de neuroestimulador de ganglios radiculares dorsales PROCLAIM de Abbott, han tenido el sistema en su lugar durante al menos 1 año, utilizando la terapia tónica, que informe un alivio del dolor mínimo del 50 % en el área objetivo, se asignará aleatoriamente a 1 de 2 brazos del estudio, de forma simple ciego, 1:1:

1. Brazo ID alto: Terapia de estimulación DRG a una frecuencia de 20 Hz durante 30 segundos ENCENDIDO, 90 segundos APAGADO
2. Brazo ID bajo: Terapia de estimulación DRG a una frecuencia de 5 Hz durante 30 segundos ENCENDIDO, 90 segundos APAGADO

Según la frecuencia de estimulación que recibe cada paciente, la amplitud de la estimulación se ajustará en consecuencia para permanecer en la ventana de dosificación terapéutica para cada paciente.

Los pacientes serán vistos y evaluados antes de la aleatorización y la reprogramación, y luego evaluados a las 4, 8 y 12 semanas. En el período de tiempo de 12 semanas, los pacientes comenzarán un período de lavado de 1 semana de estimulación continua en la configuración de estimulación previa al estudio. En el período de tiempo de 13 semanas, los pacientes serán evaluados, cruzados al otro brazo del estudio y luego evaluados a las 17, 21 y 25 semanas.

Como nuestro criterio principal de valoración, planteamos la hipótesis de que la dosificación intermitente con una frecuencia de 20 Hz (alta) o una frecuencia de 5 Hz (baja) ID proporcionará un alivio del dolor superior según lo medido por las puntuaciones VAS en comparación con la terapia de estimulación DRG continua en esta población de pacientes. Otros criterios de valoración incluyen: puntajes de bienestar EQ-5D; puntuación PROMIS para la función física, la interferencia del dolor, la alteración del sueño y la angustia emocional; cuestionario de aceptación del dolor crónico 8 (CPAQ-8), puntajes de satisfacción del paciente e impresión global del cambio del paciente.

Después de la evaluación, todos los sujetos elegibles y autorizados se asignarán aleatoriamente a uno de dos grupos de tratamiento. La aleatorización se realizará utilizando un generador de secuencias aleatorias generado por computadora con probabilidades de selección iguales para todos los grupos. Los sujetos estarán cegados a su aleatorización.

Después de la aleatorización, cada sujeto que haya dado su consentimiento se presentará en la clínica, en cuyo momento será visto por primera vez por un equipo de investigadores, subinvestigadores y/o personal del estudio. Los pacientes serán enviados a una radiografía en la presentación inicial para evaluar la posición del cable DRG en tiempo real. Los pacientes serán excluidos del estudio si hay una migración significativa, a discreción del médico. Los pacientes habrán tenido al menos un intento previo de reprogramación de manera estándar (aumento de la amplitud de disparo en la estimulación tónica para documentar que la estimulación se dirige al dermatoma de la colocación inicial) antes de la inscripción en este estudio. De lo contrario, después de la evaluación y la recopilación de datos de referencia, un especialista clínico del sistema de neuroestimulación de ganglios radiculares dorsales PROCLAIM de Abbott programará el sistema DRG del sujeto de acuerdo con el grupo de tratamiento al que ha sido asignado al azar, bajo la supervisión directa del médico y con el uso de la radiografía. Película (s.

El paciente será evaluado posteriormente a las 4, 8 y 12 semanas. En el intervalo de tiempo de 12 semanas, el paciente comenzará un período de lavado de 1 semana de estimulación continua. En el intervalo de tiempo de 13 semanas, el paciente pasará al brazo de estudio alternativo. Posteriormente, serán evaluados nuevamente en el intervalo de tiempo de 17 semanas, 21 semanas y 25 semanas. En cada intervalo, el paciente será evaluado por un equipo de investigadores, subinvestigadores y/o personal del estudio para administrar cuestionarios y recopilar datos.

Los datos específicos del paciente que se recopilarán antes de la primera estimulación de dosificación asignada incluirán:

• Edad
• Altura
• Peso
• IMC
• Género
• Diagnóstico primario
• Consumo diario actual de miligramos de morfina equivalente

Datos que deben recopilarse al inicio del estudio y a las 12, 13 y 25 semanas de estimulación solamente:

• Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-8)

• Cuestionarios PROMIS Salud

  • Cuestionario de salud global de 10 ítems
  • Cuestionario de función física 8b
  • Angustia emocional-8a Cuestionario de ansiedad
  • Cuestionario de alteración del sueño 4a
  • Cuestionario de fatiga de 8 ítems
• Puntuación CPAQ-8 (Cuestionario de aceptación del dolor crónico 8)
• Impresión global del cambio del paciente (ver fig. 2)
• Puntuación de satisfacción del paciente (escala tipo Likert de 7 puntos; ver fig. 2)

Datos a recopilar en cada visita del estudio:

• Puntuaciones de dolor NRS (escala de 22 puntos, 0-10 en incrementos de 0,5)
• Parámetros actuales de estimulación del ganglio de la raíz dorsal (es decir, modo de estimulación-continua vs. ID, frecuencia, amplitud, ancho de pulso)
• Frecuencia de carga promedio durante la última semana

Riesgos y beneficios:

Como ocurre con toda investigación clínica, existe la posibilidad de que se pierda la confidencialidad. Las medidas para proteger la confidencialidad de los participantes del estudio se implementarán como se describe en la Sección de recopilación y gestión de datos a continuación.

La pérdida adicional del alivio terapéutico del dolor es otro riesgo potencial que podría ocurrir después de la reprogramación de los parámetros de identificación. Si en algún momento un sujeto informa que disminuye el alivio del dolor y desea volver al modo de estimulación inicial, se le permitirá hacerlo y se considerará un fracaso del estudio. Se alentaría a los pacientes a continuar con el proceso de aleatorización y, si el alivio del dolor disminuyera, se les permitiría volver al modo de estimulación deseado.

Los sujetos pueden experimentar beneficios en forma de alivio del dolor y funcionalidad mejorada luego de la reprogramación a los parámetros de ID. Sin embargo, si el paciente elige no participar más en el estudio, aún puede recibir tratamiento del médico tratante, que puede incluir los parámetros de ID, administrados por separado, que se están investigando en este estudio.