Przerywane dawkowanie stymulacji zwojów korzeni grzbietowych jako paradygmat alternatywny do ciągłej terapii o niskiej częstotliwości

Ganglion korzenia grzbietowego (DRG) to nowy cel neuromodulacji, którego zastosowanie wzrosło jako udowodniona skuteczna terapia w przewlekłych stanach bólowych. Badania nad toniczną stymulacją kręgosłupa opartą na parestezji wykazały plateau lub zmniejszenie efektów po dłuższych okresach czasu. Chociaż stymulacja DRG nie była jeszcze badana ze względu na jej względny stopień zaawansowania, istnieje bardzo duża możliwość zmniejszenia łagodzenia bólu w czasie. W celu złagodzenia możliwości zanikania bólu w czasie, należy ocenić inne paradygmaty stymulacji w ramach terapii DRG.

Dozowanie przerywane (ID) odnosi się do cyklicznej stymulacji, w której jest określony okres czasu, w którym stymulacja jest aktywna (ON) i nieaktywna (OFF). Wcześniejsze badania wykazały bezpieczne i skuteczne stosowanie przerywanych dawek przy użyciu stymulacji rdzenia kręgowego (SCS).9,10 W 2020 roku Deer i in. zgłosili skuteczność przerywanego dawkowania stymulacji Burst z ustawieniami w zakresie od 30 sekund WŁĄCZENIA i 90 sekund WYŁĄCZENIA, do 30 sekund WŁĄCZENIA i 360 sekund WYŁĄCZENIA w SCS.10 Jednak żadne badania nie dotyczyły wykorzystania ID w stymulacji DRG. Ponadto badanie przedkliniczne przeprowadzone przez Chao i in. 2020 wykazał, że stymulacja polem DRG dostarczana z częstotliwością 20 Hz w sposób ciągły zmniejszała transmisję potencjałów czynnościowych w większości włókien typu C i 50% włókien Aδ. I odwrotnie, stymulacja polem DRG dostarczana z częstotliwością 5 Hz konsekwentnie wywoływała potencjały czynnościowe we włóknach typu Aβ, Aδ i C, co sugeruje, że ta częstotliwość może mieć większy potencjał łagodzenia bólu11. Niemniej jednak przełożenie tych wyników na praktykę kliniczną nie zostało jeszcze zbadane.

Pacjenci z przewlekłym bólem wtórnym do CRPS lub innymi przewlekłymi neuropatiami, którzy pierwotnie zareagowali na stymulację DRG i zostali poddani stałemu wszczepieniu stymulatora DRG za pomocą systemu neurostymulatora zwoju korzeni grzbietowych firmy Abbott PROCLAIM, mieli ten system na miejscu przez co najmniej 1 rok, stosując ciągłe terapia tonizująca, zgłaszająca co najmniej 50% ulgę w bólu w obszarze docelowym, zostanie losowo przydzielona do 1 z 2 ramion badania, metodą pojedynczej ślepej próby, w stosunku 1:1:

1. Ramię High ID: Terapia stymulująca DRG przy częstotliwości 20 Hz przez 30 sekund WŁĄCZONA, 90 sekund WYŁĄCZONA
2. Ramię Low ID: Terapia stymulująca DRG z częstotliwością 5 Hz przez 30 sekund WŁĄCZONA, 90 sekund WYŁĄCZONA

Na podstawie częstotliwości stymulacji, jaką otrzymuje każdy pacjent, amplituda stymulacji zostanie odpowiednio dostosowana, aby pozostać w terapeutycznym oknie dawkowania dla każdego pacjenta.

Pacjenci będą obserwowani i oceniani przed randomizacją i przeprogramowaniem, a następnie oceniani po 4, 8 i 12 tygodniach. W 12-tygodniowym okresie pacjenci rozpoczną 1-tygodniowy okres wymywania ciągłej stymulacji przy ustawieniach stymulacji sprzed badania. W 13-tygodniowym okresie pacjenci zostaną poddani ocenie, przeniesieni do drugiej grupy badawczej, a następnie ocenieni w 17, 21 i 25 tygodniu.

Jako główny punkt końcowy stawiamy hipotezę, że przerywane dawkowanie z częstotliwością 20 Hz (wysoka) lub 5 Hz (niska) ID zapewni lepszą ulgę w bólu mierzoną za pomocą wyników VAS w porównaniu z terapią ciągłą stymulacją DRG w tej populacji pacjentów. Inne punkty końcowe obejmują: wyniki EQ-5D dotyczące dobrego samopoczucia; Wynik PROMIS dla funkcji fizycznych, interferencji bólu, zaburzeń snu i stresu emocjonalnego; kwestionariusz akceptacji bólu przewlekłego 8 (CPAQ-8), wyniki satysfakcji pacjentów i ogólne wrażenie zmiany u pacjentów.

Po dokonaniu oceny wszyscy kwalifikujący się i wyrazili zgodę pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup terapeutycznych. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu generowanego komputerowo generatora sekwencji losowych z równymi prawdopodobieństwami selekcji dla wszystkich grup. Badani będą ślepi na ich randomizację.

Po randomizacji każdy uczestnik, na który wyrażono zgodę, pojawi się w klinice, w której po raz pierwszy zostanie przyjęty przez zespół badaczy, badaczy pomocniczych i/lub personel badawczy. Pacjenci zostaną wysłani na prześwietlenie podczas wstępnej prezentacji w celu oceny pozycji elektrody DRG w czasie rzeczywistym. Pacjenci zostaną wykluczeni z badania, jeśli wystąpi znaczna migracja, według uznania lekarza. Przed włączeniem do tego badania pacjenci mieli co najmniej jedną wcześniejszą próbę przeprogramowania w standardowy sposób (zwiększanie wyładowań amplitudowych w stymulacji tonicznej w celu udokumentowania stymulacji ukierunkowanej na dermatom początkowego umieszczenia). W przeciwnym razie, po dokonaniu oceny i zebraniu danych wyjściowych, specjalista kliniczny systemu neurostymulatora zwoju korzeniowego grzbietowego PROCLAIM firmy Abbott zaprogramuje system DRG pacjenta zgodnie z grupą leczoną, do której został on losowo przydzielony, pod bezpośrednim nadzorem lekarza i przy użyciu radiograficznego filmy.

Pacjent zostanie następnie oceniony po 4, 8 i 12 tygodniach. W odstępie 12 tygodni pacjent rozpocznie 1-tygodniowy okres wymywania ciągłej stymulacji. W odstępie 13 tygodni pacjent zostanie przeniesiony do alternatywnej grupy badawczej. Następnie zostaną ponownie ocenione w 17-tygodniowym, 21-tygodniowym i 25-tygodniowym przedziale czasowym. W każdym przedziale pacjent będzie oceniany przez zespół badaczy, badaczy pomocniczych i/lub personel badawczy w celu wypełnienia kwestionariuszy i zebrania danych.

Dane specyficzne dla pacjenta, które należy zebrać przed pierwszą przydzieloną stymulacją dawkowania, będą obejmować:

• Wiek
• Wysokość
• Waga
• BMI
• Płeć
• Diagnoza pierwotna
• Bieżące dzienne zużycie równoważne miligramom morfiny

Dane, które należy zebrać wyłącznie na początku badania oraz w 12, 13 i 25 tygodniu stymulacji:

• Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta (PHQ-8)

• Kwestionariusze zdrowotne PROMIS

  • Kwestionariusz globalnego zdrowia składający się z 10 pozycji
  • Kwestionariusz funkcji fizycznej 8b
  • Cierpienie emocjonalne-8a Kwestionariusz lęku
  • Kwestionariusz dotyczący zaburzeń snu 4a
  • Kwestionariusz zmęczenia składający się z 8 pozycji
• Wynik CPAQ-8 (Kwestionariusz akceptacji bólu przewlekłego 8)
• Ogólne wrażenie zmiany u pacjenta (patrz ryc. 2)
• Ocena satysfakcji pacjenta (7-stopniowa skala typu Likerta; zob. ryc. 2)

Dane, które należy zebrać podczas każdej wizyty studyjnej:

• Skala bólu NRS (22-punktowa skala, 0-10 w krokach co 0,5)
• Aktualne parametry stymulacji zwojów korzenia grzbietowego (tj. tryb stymulacji – ciągły vs. ID, częstotliwość, amplituda, szerokość impulsu)
• Średnia częstotliwość ładowania w ciągu ostatniego tygodnia

Ryzyko i korzyści:

Podobnie jak w przypadku wszystkich badań klinicznych, istnieje możliwość utraty poufności. Środki mające na celu ochronę poufności uczestników badania zostaną wdrożone zgodnie z opisem w sekcji Gromadzenie i zarządzanie danymi poniżej.

Dalsza utrata terapeutycznego uśmierzania bólu to kolejne potencjalne ryzyko, które może wystąpić po przeprogramowaniu na parametry ID. Jeśli w dowolnym momencie pacjent zgłosi zmniejszające się uśmierzenie bólu i zechce powrócić do podstawowego trybu stymulacji, będzie mógł to zrobić i zostanie uznany za niepowodzenie badania. Pacjenci byliby zachęcani do kontynuowania procesu randomizacji, a gdyby złagodzenie bólu zmniejszyło się, mogliby powrócić do dowolnego pożądanego trybu stymulacji.

Pacjenci mogą odczuwać korzyści w postaci złagodzenia bólu i poprawy funkcjonalności po przeprogramowaniu parametrów ID. Jednakże, jeśli pacjent zdecyduje się nie brać już udziału w badaniu, może nadal otrzymywać leczenie od lekarza prowadzącego, które może obejmować parametry ID, podawane osobno, badane w tym badaniu.