Прерывистое дозирование стимуляции ганглиев дорсальных корешков как альтернатива непрерывной низкочастотной терапии

Ганглий дорсального корня (DRG) является новой целью нейромодуляции, использование которой выросло в качестве доказанного эффективного лечения хронических болезненных состояний. Исследования, изучающие тоническую стимуляцию спинного мозга на основе парестезии, продемонстрировали плато или уменьшение эффектов после продолжительных периодов времени. Хотя стимуляция DRG еще не изучалась из-за ее относительной молодости, возможность уменьшения боли с течением времени очень велика. Чтобы смягчить потенциал уменьшения боли с течением времени, необходимо оценить другие парадигмы стимуляции в рамках терапии DRG.

Прерывистое дозирование (ИД) относится к циклической стимуляции, при которой существует определенный период времени, когда стимуляция активна (ВКЛ) и неактивна (ВЫКЛ). Предыдущие исследования продемонстрировали безопасное и эффективное использование прерывистого дозирования с использованием стимуляции спинного мозга (SCS)9,10. В 2020 году Дир и др. сообщили об эффективности прерывистого дозирования импульсной стимуляции с настройками в диапазоне от 30 секунд ВКЛ и 90 секунд ВЫКЛ до 30 секунд ВКЛ и 360 секунд ВЫКЛ в SCS.10 Однако ни в одном исследовании не изучалось использование ID для стимуляции DRG. Кроме того, доклиническое исследование Chao et al. 2020 показали, что стимуляция поля DRG с частотой 20 Гц постоянно снижала передачу потенциалов действия в большинстве волокон C-типа и 50% волокон Aδ. И наоборот, стимуляция поля DRG с частотой 5 Гц постоянно вызывала потенциалы действия в волокнах типа Aβ, Aδ и C, что позволяет предположить, что эта частота может иметь больший потенциал для смягчения боли11. Тем не менее, перевод этих результатов в клиническую практику еще предстоит изучить.

Пациенты с хронической болью, вторичной по отношению к КРБС или другому хроническому невропатическому заболеванию, которые первоначально ответили на стимуляцию DRG и которым была имплантирована постоянная имплантация стимулятора DRG с помощью системы нейростимулятора дорсального корешка Abbott PROCLAIM, система использовалась в течение как минимум 1 года с использованием непрерывного тонизирующая терапия, сообщившая об облегчении боли минимум на 50% в целевой области, будет рандомизирована в 1 из 2 групп исследования в одинарном слепом режиме 1:1:

1. Рука с высоким ID: стимуляция DRG с частотой 20 Гц в течение 30 секунд ВКЛ, 90 секунд ВЫКЛ
2. Рука с низким ID: стимулирующая терапия DRG с частотой 5 Гц в течение 30 секунд ВКЛ, 90 секунд ВЫКЛ

В зависимости от частоты стимуляции, которую получает каждый пациент, амплитуда стимуляции будет корректироваться соответствующим образом, чтобы оставаться в терапевтическом окне дозирования для каждого пациента.

Пациенты будут осмотрены и оценены до рандомизации и перепрограммирования, а затем оценены через 4, 8 и 12 недель. В 12-недельный период у пациентов начнется 1-недельный период вымывания непрерывной стимуляции в их настройках стимуляции перед исследованием. Через 13 недель пациенты будут обследованы, переведены в другую группу исследования, а затем оценены через 17, 21 и 25 недель.

В качестве нашей основной конечной точки мы предполагаем, что прерывистое дозирование с частотой 20 Гц (высокая) или частотой 5 Гц (низкая) обеспечит лучшее облегчение боли, измеренное по шкале ВАШ, по сравнению с непрерывной терапией стимуляции DRG в этой популяции пациентов. Другие конечные точки включают: показатели благополучия по шкале EQ-5D; оценка PROMIS для физической функции, боли, нарушения сна и эмоционального дистресса; Опросник принятия хронической боли 8 (CPAQ-8), оценки удовлетворенности пациентов и общее впечатление пациентов об изменениях.

После оценки все подходящие и давшие согласие субъекты будут рандомизированы в одну из двух групп лечения. Рандомизация будет проводиться с использованием компьютерного генератора случайных последовательностей с равными вероятностями выбора для всех групп. Субъекты не будут осведомлены об их рандомизации.

После рандомизации каждый субъект, получивший согласие, направляется в клинику, и в это же время его впервые осматривает группа исследователей, суб-исследователей и/или исследовательский персонал. Пациенты будут отправлены на рентген при первоначальном обращении для оценки положения отведения DRG в реальном времени. Пациенты будут исключены из исследования при наличии значительной миграции по усмотрению врача. Перед включением в это исследование у пациентов должна быть по крайней мере одна предыдущая попытка перепрограммирования стандартным способом (увеличение амплитуды срабатывания при тонической стимуляции, чтобы документально подтвердить, что стимуляция нацелена на дерматом первоначального размещения). В противном случае, после оценки и сбора исходных данных, клинический специалист системы нейростимулятора дорсального ганглия PROCLAIM компании Abbott запрограммирует систему DRG пациента в соответствии с группой лечения, в которую он был рандомизирован, под непосредственным наблюдением врача и с использованием рентгенографического фильмы.

Впоследствии пациент будет оцениваться через 4, 8 и 12 недель. Через 12 недель у пациента начнется 1-недельный период непрерывной стимуляции. Через 13 недель пациент будет переведен в группу альтернативного исследования. После этого они будут снова оцениваться через 17-недельный, 21-недельный и 25-недельный интервалы времени. В каждый интервал пациент будет оцениваться группой исследователей, младших исследователей и / или исследовательским персоналом для заполнения вопросников и сбора данных.

Специфические данные пациента, которые необходимо собрать до первой назначенной дозированной стимуляции, будут включать:

• Возраст
• Высота
• Масса
• ИМТ
• Пол
• Первичный диагноз
• Текущее ежедневное потребление эквивалента морфина в миллиграммах

Данные, которые необходимо собрать только на исходном уровне и через 12, 13 и 25 недель стимуляции:

• Опросник здоровья пациента (PHQ-8)

• Опросники PROMIS Health

  • Опросник Global Health из 10 пунктов
  • Анкета «Физическая функция 8b»
  • Эмоциональный дистресс-8a Опросник тревожности
  • Анкета «Нарушение сна 4a»
  • Анкета по усталости из 8 пунктов
• Оценка CPAQ-8 (Опросник принятия хронической боли 8)
• Общее впечатление пациента об изменении (см. рис. 2)
• Оценка удовлетворенности пациентов (7-балльная шкала типа Лайкерта; см. рис. 2)

Данные, которые необходимо собирать во время каждого исследовательского визита:

• Шкала боли NRS (22-балльная шкала, от 0 до 10 с шагом 0,5)
• Текущие параметры стимуляции ганглия задних корешков (т.е. режим стимуляции-непрерывный в зависимости от ID, частоты, амплитуды, длительности импульса)
• Средняя частота зарядки за последнюю неделю

Риски и преимущества:

Как и во всех клинических исследованиях, существует вероятность потери конфиденциальности. Меры по защите конфиденциальности участников исследования будут реализованы, как описано в разделе «Сбор данных и управление ими» ниже.

Дальнейшая потеря терапевтического обезболивания является еще одним потенциальным риском, который может возникнуть после перепрограммирования на параметры ID. Если в какой-то момент субъект сообщит об уменьшении обезболивания и захочет вернуться к исходному режиму стимуляции, ему будет разрешено это сделать, и исследование будет считаться неудачным. Пациентам будет предложено продолжить процесс рандомизации, и, если облегчение боли уменьшится, им будет разрешено вернуться к любому желаемому режиму стимуляции.

Субъекты могут испытывать пользу в виде облегчения боли и улучшения функциональности после перепрограммирования на параметры ID. Однако, если пациент решит больше не участвовать в исследовании, он все еще может получать лечение от лечащего врача, которое может включать в себя параметры ID, вводимые отдельно, которые исследуются в этом исследовании.