Dosaggio intermittente della stimolazione del ganglio della radice dorsale come paradigma alternativo alla terapia continua a bassa frequenza

Il ganglio della radice dorsale (DRG) è un nuovo bersaglio della neuromodulazione il cui uso è cresciuto come trattamento di comprovata efficacia in condizioni dolorose croniche. Gli studi che esaminano la stimolazione tonica della colonna dorsale basata sulla parestesia hanno dimostrato effetti di plateau o diminuzione dopo periodi di tempo prolungati. Sebbene non sia ancora stato studiato nella stimolazione DRG a causa della sua relativa infanzia, esiste la possibilità di una diminuzione del sollievo dal dolore nel tempo. Al fine di mitigare il potenziale di diminuzione del sollievo dal dolore nel tempo, devono essere valutati altri paradigmi di stimolazione nell'ambito della terapia DRG.

Il dosaggio intermittente (ID) si riferisce al ciclo della stimolazione, in cui esiste un periodo di tempo designato in cui la stimolazione è attiva (ON) e inattiva (OFF). Precedenti studi hanno dimostrato l'uso sicuro ed efficace del dosaggio intermittente utilizzando la stimolazione del midollo spinale (SCS).9,10 Nel 2020, Deer et al. riportato l'efficacia del dosaggio intermittente della stimolazione Burst con impostazioni che vanno da 30 secondi ON e 90 secondi OFF, a 30 secondi ON e 360 ​​secondi OFF in SCS.10 Tuttavia, nessuno studio ha esaminato l'uso dell'ID nella stimolazione DRG. Inoltre, uno studio preclinico di Chao et al. Il 2020 ha mostrato che la stimolazione del campo DRG erogata a 20 Hz ha continuamente ridotto la trasmissione dei potenziali d'azione nella maggior parte delle fibre di tipo C e nel 50% delle fibre Aδ. Al contrario, la stimolazione del campo DRG erogata a 5 Hz ha costantemente evocato potenziali d'azione nelle fibre di tipo Aβ, Aδ e C, suggerendo che questa frequenza potrebbe avere un maggiore potenziale per mitigare il dolore11. Tuttavia, la traduzione di questi risultati nella pratica clinica deve ancora essere studiata.

I pazienti con dolore cronico secondario a CRPS o altra malattia neuropatica cronica che hanno risposto originariamente alla stimolazione DRG e sono stati sottoposti a impianto permanente di DRG stimolatore erogato dal sistema di neurostimolazione del ganglio della radice dorsale Abbott PROCLAIM, hanno avuto il sistema in sede per almeno 1 anno, utilizzando la terapia tonica, riportando un minimo del 50% di sollievo dal dolore nell'area mirata, sarà randomizzata a 1 dei 2 bracci dello studio, in singolo cieco, in modalità 1:1:

1. Braccio ID alto: terapia di stimolazione DRG a una frequenza di 20 Hz per 30 secondi ON, 90 secondi OFF
2. Braccio ID basso: terapia di stimolazione DRG a frequenza 5 Hz per 30 secondi ON, 90 secondi OFF

In base alla frequenza di stimolazione che ogni paziente riceve, l'ampiezza della stimolazione verrà regolata di conseguenza per rimanere nella finestra di dosaggio terapeutica per ogni paziente.

I pazienti saranno visti e valutati prima della randomizzazione e della riprogrammazione, e successivamente valutati a 4, 8 e 12 settimane. Al periodo di 12 settimane, i pazienti inizieranno un periodo di interruzione di 1 settimana di stimolazione continua alle impostazioni di stimolazione precedenti allo studio. Al periodo di 13 settimane, i pazienti saranno valutati, passati all'altro braccio dello studio e successivamente valutati a 17, 21 e 25 settimane.

Come nostro endpoint primario, ipotizziamo che il dosaggio intermittente con una frequenza di 20 Hz (alta) o una frequenza di 5 Hz (bassa) fornirà un sollievo dal dolore superiore misurato dai punteggi VAS rispetto alla terapia di stimolazione DRG continua in questa popolazione di pazienti. Altri endpoint includono: punteggi di benessere EQ-5D; punteggio PROMIS per la funzione fisica, l'interferenza del dolore, i disturbi del sonno e il disagio emotivo; questionario di accettazione del dolore cronico 8 (CPAQ-8), punteggi di soddisfazione del paziente e impressione globale del cambiamento del paziente.

Dopo la valutazione, tutti i soggetti idonei e consenzienti saranno randomizzati in uno dei due gruppi di trattamento. La randomizzazione verrà eseguita utilizzando un generatore di sequenze casuali generato dal computer con probabilità di selezione uguali per tutti i gruppi. I soggetti saranno accecati dalla loro randomizzazione.

Dopo la randomizzazione, ciascun soggetto consenziente si presenterà alla clinica, momento in cui sarà visto per la prima volta da un team di ricercatori, sub-ricercatori e/o personale dello studio. I pazienti verranno inviati per i raggi X alla presentazione iniziale per valutare la posizione dell'elettrocatetere DRG in tempo reale. I pazienti saranno esclusi dallo studio in caso di migrazione significativa, a discrezione del medico. I pazienti avranno avuto almeno un precedente tentativo di riprogrammazione in modo standard (aumento dell'ampiezza di attivazione nella stimolazione tonica per documentare che la stimolazione ha come bersaglio il dermatoma del posizionamento iniziale) prima dell'arruolamento in questo studio. In caso contrario, dopo la valutazione e la raccolta dei dati di riferimento, uno specialista clinico per il sistema di neurostimolazione del ganglio della radice dorsale Abbott PROCLAIM programmerà il sistema DRG del soggetto in base al gruppo di trattamento a cui è stato randomizzato, sotto la diretta supervisione del medico e con l'uso del radiografico film.

Il paziente sarà successivamente valutato a 4, 8 e 12 settimane. All'intervallo di tempo di 12 settimane, il paziente inizierà un periodo di interruzione di 1 settimana di stimolazione continua. All'intervallo di tempo di 13 settimane, il paziente passerà al braccio dello studio alternativo. Successivamente, saranno valutati nuovamente all'intervallo di tempo di 17 settimane, 21 settimane e 25 settimane. Ad ogni intervallo, il paziente verrà valutato da un team di ricercatori, sub-ricercatori e/o personale dello studio per somministrare questionari e raccogliere dati.

I dati specifici del paziente da raccogliere prima della prima stimolazione di dosaggio assegnata includeranno:

• Età
• Altezza
• Peso
• indice di massa corporea
• Genere
• Diagnosi primaria
• Consumo quotidiano attuale di morfina equivalente in milligrammi

Dati da raccogliere solo al basale e a 12, 13 e 25 settimane di stimolazione:

• Questionario sulla salute del paziente (PHQ-8)

• PROMIS questionari sulla salute

  • Global Health Questionario a 10 voci
  • Questionario sulla funzione fisica 8b
  • Problema emotivo-8a Questionario sull'ansia
  • Questionario sui disturbi del sonno 4a
  • Questionario a 8 voci sulla fatica
• Punteggio CPAQ-8 (questionario di accettazione del dolore cronico 8)
• Impressione globale di cambiamento del paziente (vedi fig. 2)
• Punteggio di soddisfazione del paziente (scala di tipo Likert a 7 punti; vedere fig. 2)

Dati da raccogliere ad ogni visita di studio:

• Punteggi del dolore NRS (scala a 22 punti, 0-10 con incrementi di 0,5)
• Gli attuali parametri di stimolazione del ganglio della radice dorsale (ad es. modalità di stimolazione continua rispetto a ID, frequenza, ampiezza, durata dell'impulso)
• Frequenza media di ricarica nell'ultima settimana

Rischi e benefici:

Come per tutte le ricerche cliniche, esiste un potenziale di perdita di riservatezza. Le misure per proteggere la riservatezza dei partecipanti allo studio saranno implementate come descritto nella sezione Raccolta e gestione dei dati di seguito.

Un'ulteriore perdita di sollievo dal dolore terapeutico è un altro rischio potenziale che potrebbe verificarsi in seguito alla riprogrammazione dei parametri ID. Se in qualsiasi momento un soggetto riferisce una riduzione del sollievo dal dolore e desidera tornare alla modalità di stimolazione di base, sarà autorizzato a farlo e considerato un fallimento dello studio. I pazienti sarebbero incoraggiati a procedere con il processo di randomizzazione e se il sollievo dal dolore diminuisse, potrebbero tornare alla modalità di stimolazione desiderata.

I soggetti possono sperimentare benefici sotto forma di sollievo dal dolore e miglioramento della funzionalità in seguito alla riprogrammazione dei parametri ID. Tuttavia, se il paziente sceglie di non partecipare più allo studio, può comunque ricevere un trattamento dal medico curante, che può includere i parametri ID, somministrati separatamente, oggetto di indagine in questo studio.