Intermitterende dosering af dorsal rodgangliestimulering som et alternativt paradigme til kontinuerlig lavfrekvent terapi

Dorsal Root Ganglion (DRG) er et nyt mål for neuromodulation, hvis anvendelse er vokset som en bevist effektiv behandling ved kroniske smertefulde tilstande. Undersøgelser, der undersøgte tonisk, paræstesi-baseret dorsal kolonnestimulering har vist plateau- eller aftagende virkninger efter længere tidsperioder. Selvom det endnu ikke er undersøgt i DRG-stimulering på grund af dens relative spæde start, er der meget mulighed for nedsat smertelindring over tid. For at afbøde potentialet for aftagende smertelindring over tid, skal andre stimuleringsparadigmer inden for rammerne af DRG-terapi evalueres.

Intermitterende dosering (ID) refererer til stimuleringens cyklus, hvor der er en bestemt tidsperiode, hvor stimulering er aktiv (ON) og inaktiv (OFF). Tidligere undersøgelser har vist sikker og effektiv brug af intermitterende dosering ved brug af rygmarvsstimulering (SCS).9,10 I 2020, Deer et al. rapporterede effektiviteten af ​​intermitterende dosering af Burst-stimulering med indstillinger fra 30 sekunder ON og 90 sekunder OFF, til 30 sekunder ON og 360 sekunder OFF i SCS.10 Imidlertid har ingen undersøgelser undersøgt brugen af ​​ID i DRG-stimulering. Endvidere har en præklinisk undersøgelse af Chao et al. 2020 viste, at DRG-feltstimulering leveret ved 20 Hz kontinuerligt formindskede transmission af aktionspotentialer i de fleste C-type fibre og 50% af Aδ-fibre. Omvendt fremkaldte DRG-feltstimulering leveret ved 5 Hz konsekvent aktionspotentialer i Aβ-, Aδ- og C-typefibre, hvilket tyder på, at denne frekvens kan have større potentiale til at lindre smerte11. Ikke desto mindre mangler oversættelse af disse resultater til klinisk praksis endnu at blive undersøgt.

Patienter med kroniske smerter sekundært til CRPS eller andre kroniske neuropatiske, som oprindeligt har reageret på DRG-stimulering og har gennemgået permanent DRG-stimulatorimplantation leveret af Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator System, har haft systemet på plads i mindst 1 år ved at bruge kontinuerlig tonic terapi, der rapporterer mindst 50 % smertelindring i det målrettede område, vil blive randomiseret til 1 af 2 undersøgelsesarme på en enkelt-blindet, 1:1 måde:

1. High ID Arm: DRG-stimuleringsterapi ved 20 Hz frekvens i 30 sekunder TIL, 90 sekunder FRA
2. Lav ID-arm: DRG-stimuleringsterapi ved 5 Hz frekvens i 30 sekunder TIL, 90 sekunder FRA

Baseret på stimuleringsfrekvensen, som hver patient modtager, vil stimuleringsamplituden blive justeret i overensstemmelse hermed, så den forbliver i det terapeutiske doseringsvindue for hver patient.

Patienterne vil blive set og evalueret før randomisering og omprogrammering, og derefter evalueret efter 4, 8 og 12 uger. Ved 12-ugers-perioden begynder patienterne en 1-uges udvaskningsperiode med kontinuerlig stimulering ved deres stimuleringsindstillinger før undersøgelsen. Efter 13-ugers-perioden vil patienterne blive evalueret, krydset over til den anden undersøgelsesarm og derefter evalueret efter 17, 21 og 25 uger.

Som vores primære endepunkt antager vi, at intermitterende dosering med enten 20 Hz frekvens (høj) eller 5 Hz frekvens (lav) ID vil give overlegen smertelindring målt ved VAS-score sammenlignet med kontinuerlig DRG-stimuleringsterapi i denne patientpopulation. Andre endepunkter inkluderer: EQ-5D-score for velvære; PROMIS-score for fysisk funktion, smerteinterferens, søvnforstyrrelser og følelsesmæssig nød; kronisk smerte-accept spørgeskema 8 (CPAQ-8), patienttilfredshedsscore og patientens globale indtryk af forandring.

Efter evaluering vil alle berettigede og samtykkede forsøgspersoner blive randomiseret i en af ​​to behandlingsgrupper. Randomisering vil blive udført ved hjælp af en computergenereret tilfældig sekvensgenerator med lige store selektionssandsynligheder for alle grupper. Forsøgspersoner vil blive blindet over for deres randomisering.

Efter randomisering vil hvert samtykkende forsøgsperson præsenteres for klinikken, på hvilket tidspunkt først vil blive set af et team af efterforskere, underforskere og/eller undersøgelsespersonale. Patienter vil blive sendt til røntgen ved indledende præsentation for at evaluere for DRG-ledende position i realtid. Patienter vil blive udelukket fra undersøgelsen, hvis der er betydelig migration, efter klinikerens skøn. Patienter vil have haft mindst ét ​​tidligere forsøg på omprogrammering på standardmåde (øgende amplitudefyring i tonic-stimulering for at dokumentere stimulering er rettet mod dermatom for den indledende placering) før tilmelding til denne undersøgelse. Ellers vil en klinisk specialist for Abbott PROCLAIM Dorsal Root Ganglion Neurostimulator System efter evaluering og indsamling af baseline-data programmere forsøgspersonens DRG-system i henhold til den behandlingsgruppe, som de er randomiseret til, under direkte læges supervision og med brug af den radiografiske film.

Patienten vil efterfølgende blive evalueret efter 4, 8 og 12 uger. Ved 12-ugers tidsinterval vil patienten begynde en 1-uges udvaskningsperiode med kontinuerlig stimulering. Ved 13-ugers tidsinterval vil patienten blive krydset over til den alternative undersøgelsesarm. Derefter vil de blive evalueret igen med 17-ugers, 21-ugers og 25-ugers tidsintervaller. Ved hvert interval vil patienten blive evalueret af et team af efterforskere, sub-investigatorer og/eller undersøgelsespersonale for at administrere spørgeskemaer og indsamle data.

Patientspecifikke data, der skal indsamles før den første tildelte dosisstimulering vil omfatte:

• Alder
• Højde
• Vægt
• BMI
• Køn
• Primær diagnose
• Aktuelt dagligt forbrug af morfinmilligramækvivalent

Data, der kun skal indsamles ved baseline og efter 12, 13 og 25 ugers stimulering:

• Patientsundhedsspørgeskema (PHQ-8)

• PROMIS Sundhedsspørgeskemaer

  • Global Health 10 emne spørgeskema
  • Fysisk funktion 8b spørgeskema
  • Emotional Distress-8a Angst spørgeskema
  • Søvnforstyrrelser 4a spørgeskema
  • Træthedsspørgeskema med 8 punkter
• CPAQ-8-score (spørgeskema 8 om accept af kronisk smerte)
• Patients globale indtryk af forandring (se fig. 2)
• Patienttilfredshedsscore (7-punkts Likert-skala; se fig. 2)

Data, der skal indsamles ved hvert studiebesøg:

• NRS smertescore (22-punkts skala, 0-10 i trin på 0,5)
• Aktuelle dorsale rodgangliestimuleringsparametre (dvs. stimulationstilstand - kontinuert vs. ID, frekvens, amplitude, pulsbredde)
• Gennemsnitlig opladningsfrekvens i sidste uge

Risici og fordele:

Som med al klinisk forskning er der et potentiale for tab af fortrolighed. Foranstaltninger til beskyttelse af studiedeltagernes fortrolighed vil blive implementeret som beskrevet i afsnittet om dataindsamling og -håndtering nedenfor.

Yderligere tab af terapeutisk smertelindring er en anden potentiel risiko, der kan opstå efter omprogrammering til ID-parametre. Hvis et forsøgsperson på noget tidspunkt rapporterer aftagende smertelindring og ønsker at vende tilbage til baseline-stimuleringsmetoden, vil de få lov til at gøre det og betragtes som en undersøgelsesfejl. Patienter vil blive opfordret til at fortsætte med randomiseringsprocessen, og hvis smertelindring aftager, vil de få lov til at vende tilbage til den ønskede stimuleringsmetode.

Forsøgspersoner kan opleve fordele i form af smertelindring og forbedret funktionalitet efter omprogrammering til ID-parametre. Men hvis patienten vælger ikke længere at deltage i undersøgelsen, kan de stadig modtage behandling fra den behandlende læge, som kan omfatte de ID-parametre, administreret separat, der undersøges i denne undersøgelse.