Perioperatiivisen CBT:n vaikutus krooniseen jatkuvaan leikkauksen jälkeiseen kipuun rintasyöpäpotilaiden keskuudessa

Tämä on yhden keskuksen, tulevaisuuden, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tutkimuksessa satunnaistetaan rintasyöpäleikkauspotilaat kahteen ryhmään: toinen saa tavanomaisen hoidon lisäksi perioperatiivista kognitiivis-käyttäytymisterapiaa ja toinen koulutusohjelmaa. Päätutkimussuunnitelman arvioitu kesto (esim. ensimmäisen osallistujan seulonnan alusta viimeiseen käsiteltyyn osallistujaan ja tutkimuksen päättymiseen) on yksi vuosi.

Päämäärät ja tavoitteet:

Ensisijaisena tavoitteena on tutkia, onko perioperatiivinen CBT-pohjainen psykologinen interventio tehokas vähentämään kivun voimakkuutta kolmen kuukauden seurannassa erittäin katastrofaalisilla potilailla, joille tehdään rintasyöpäleikkaus koulutusohjelmaan verrattuna.

Tutkimuksen toissijaisiin tavoitteisiin kuuluu sen tutkiminen, onko perioperatiivisella CBT:llä osoitettavissa olevaa vaikutusta potilaisiin verrattuna ajallisesti sovitettuun koulutusohjelmaan muiden itse ilmoittamien toissijaisten tulosten osalta, mukaan lukien toipumisen laatu, kivun katastrofi, kivun häiriöt, masennus , ja ahdistusta.

Osallistujat ja rekrytointi:

Aikuiset potilaat, joille tehdään rintaleikkaus (määritelty laajaksi leikkaukseksi magseed-leikkauksella tai täydelliseksi mastektomiapotilaiksi, joilla on kainaloiden puhdistuma tai ilman), jotka hallitsevat englannin kielen, voidaan ottaa mukaan. Potilaat rekisteröidään Mater Misericordiaen yliopistollisen sairaalan anestesiologian osaston poliklinikalle ja rintaterveysosastolle. Kaikki tutkimuksen seulontavaiheeseen tulevat potilaat rekisteröidään tutkimuspotilaiden rekisteröintilokiin ja niille annetaan yksilöllinen rekisteröintinumero. Kliiniset tiedot arvioidaan kohteen kelpoisuuden arvioimiseksi.

Osallistumiskelpoiset potilaat arvioidaan noin kaksi viikkoa ennen leikkausta, ja heiltä pyydetään tietoinen suostumus, ja tutkimusryhmän jäsen pyytää sitten täyttämään Pain Catastrophizing Scale (PCS) [Sullivan M et al]. Potilaat, joilla on voimakas kivun katastrofi, joka määritellään pisteeksi ≥ 24 PCS:ssä, ovat oikeutettuja satunnaistukseen perioperatiiviseen CBT-hoitoon tai koulutus- ja mindfulness-ohjelmaan. Tämä raja perustuu aikaisempaan tutkimukseen, joka osoitti, että hoitoa edeltävä pistemäärä oli 24 tai korkeampi PCS:n parhaiten ennustetuissa seurantatutkimuksissa kroonisen kivun luokituksessa ja työtilanteessa monitieteisen hoidon jälkeen [Scott W et al], ja se on sittemmin valittu sopivana pistemäärän rajana perioperatiivisessa CBT-interventiossa lanneleikkauspotilailla [Scarone P et al]. Äskettäin tätä raja-arvoa ehdotettiin myös saamaan korkeimman herkkyyden ja spesifisyyden ennustamaan epäsuotuisat tulokset selkärangan leikkauksen jälkeen [Tuna T et al].

Satunnaistaminen:

Potilaat satunnaistetaan sen jälkeen, kun heidät on otettu mukaan tutkimukseen, kun he ovat antaneet suostumuksensa ja suorittaneet PCS:n (ja pistemäärän ≥24), ja interventio- ja kontrolliryhmän potilaiden kanssa sovitaan kaksi preoperatiivista tapaamista. Potilaat satunnaistetaan joko "CBT"- tai "Education"-ryhmään käyttämällä online-tietokoneella luotua lohkosatunnaistusta. Potilastutkimuksen numero ja ryhmäjako kirjoitetaan eri sivuille ja piilotetaan peräkkäin numeroituihin sinetöityihin kirjekuoreihin. Lohkon satunnaistaminen tapahtuu seuraavasti; 12 koehenkilöä lohkoa kohden varmistaakseen parillisen osallistujamäärän kussakin tutkimuksen haarassa ja käytettävien lohkojen lukumäärä on 4. Satunnaistamisen suorittaa riippumaton kolmas osapuoli. Satunnaistusavain/siemen on myös riippumattoman kolmannen osapuolen hallussa, eikä tutkijoilla ole pääsyä tähän avaimeen/siemeneen ennen kuin tutkimus on saatu päätökseen.

Hoitava psykologi avaa kirjekuoren ryhmäjaon paljastamiseksi. Tiedonkeruussa ja tietojen analysoinnissa mukana olevat potilaat ja tutkimusryhmän jäsenet piilotetaan ryhmäallokaatioon. Hoitava psykologi ei sokeudu. Ryhmäjaot paljastetaan välittömästi, jos kliinistä huolta on.

Kaikki potilaat molemmissa interventiohaaroissa:

Kaikille potilaille ryhmäjaosta riippumatta määrätään rutiininomaisesti kivunhallintaan tarkoitetut lääkkeet sekä avohoidossa fysioterapiaan tai muihin palveluihin kliinisistä indikaatioista ja henkilökohtaisista tarpeista riippuen.

Otoskoko, tehonäkökohdat ja tilastollinen analyysi:

Ensisijainen tulos on ero BPI:n keskimääräisessä kivun vaikeuspistemäärässä ja keskimääräisessä kivun häiriöpisteissä tutkimusryhmien välillä kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kliinisesti tärkeä ero BPI:ssä on 11 pisteen NRS:n 2 raaka-pisteiden vähennys [Wong K et ai. & Marcus J et ai. & Mease PJ et al.]. BPI-pisteiden keskihajonta (SD) rintaleikkauksen jälkeen on luokkaa 2,3 tällä asteikolla (Burckhardt CS et al.). Kun BPI-pistemäärän pieneneminen 2 on kliinisesti merkitsevä, tarvitaan n = 21 potilasta jokaiseen haaraan, jos tyypin I virhe = 0,05 ja tyypin II virhe on 0,2 (teho 80 %). Ottaen huomioon 10 %:n keskeyttämisprosentin ehdotamme, että kuhunkin ryhmään otetaan 24 soveltuvaa potilasta (yhteensä N = 48).

Potilaiden lähtötilanteen ominaisuudet ositetaan ryhmittäin ja esitetään keskiarvona ja keskihajontana (SD), mediaani ja ensimmäinen ja kolmas kvartiili sekä määrä ja prosenttiosuus tarpeen mukaan. Satunnaistettujen ryhmien perusominaisuuksien eroja ei testata tilastollisesti, kun taas erot erillisen kontrollikohortin kanssa testataan käyttämällä riippumattomien otosten t-testiä jatkuville muuttujille ja Pearsonin khin neliötestiä kategorisille muuttujille. Jos odotettavissa oleva solumäärä on alle 5, sen sijaan käytetään Fisher's Exact -testiä.

Kaikki potilaat satunnaistettiin (esim. ne, joiden PCS-pistemäärä on > 24), analysoidaan hoitotarkoitusanalyysissä. Lineaarista regressiota käytetään CBT:n ja kontrolliryhmän välisen eron testaamiseksi BPI:n "keskimääräisen" kivun intensiteetin asteikolla kolmen kuukauden kohdalla. Mukautetaan leikkauksen tyyppi, ikä ja koulutus sekä tarvittaessa muut ennustemuuttujat, jotka liittyvät merkittävästi lopputulokseen (esim. akuutin postoperatiivisen kivun voimakkuus, katastrofin vakavuus, preoperatiivinen masennus, leikkausta edeltävä pelko, leikkauksen pituus nykyinen sairausloma, kivun kesto).

Toissijaiset tulosmuuttujat analysoidaan samalla tavalla kuin ensisijainen tulos. Näissä käytetään logistista regressioanalyysiä mittasuhteiden erojen testaamiseen kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Tutkimustarkoituksessa vertaamme potilaiden tuloksia kahdessa interventioryhmässä niiden potilaiden tuloksiin, joilla on alhainen kipua aiheuttava katastrofipistemäärä (ts. ne, joiden PCS-pistemäärä < 24), hoidetaan tavalliseen tapaan. Lineaarinen sekavaikutteinen regressio kolmelle ryhmälle suoritetaan primaarisilla ja toissijaisilla tuloksilla kolmen leikkauksen jälkeisen arviointijakson aikana ja preoperatiivisten arvojen kontrolloinnissa. Tämä analyysi osoittaa, seuraavatko suuren katastrofin aiheuttavat potilaat samanlaista kipua ja toimintaa rintaleikkauksen jälkeen kuin ei-katastrofia aiheuttavat potilaat.