Vliv perioperační KBT na chronickou perzistující pooperační bolest u pacientů s rakovinou prsu

Půjde o jednocentrovou, prospektivní, dvojitě zaslepenou, randomizovanou kontrolovanou studii. Studie randomizuje pacientky po operaci karcinomu prsu do dvou skupin: jedné, která kromě běžné péče dostává perioperační kognitivně-behaviorální terapii (CBT), a druhé edukační program. Odhadovaná doba trvání hlavního výzkumného plánu (např. od zahájení screeningu prvního účastníka po posledního zpracovaného účastníka a dokončení studie) je jeden rok.

Cíle a záměry:

Primárním cílem je prověřit, zda je perioperační psychologická intervence založená na KBT účinná při snižování intenzity bolesti při tříměsíčním sledování u vysoce katastrofických pacientek podstupujících operaci karcinomu prsu ve srovnání s edukačním programem.

Sekundární cíle studie zahrnují prozkoumání toho, zda má perioperační KBT prokazatelný dopad na pacienty ve srovnání s časově přizpůsobeným vzdělávacím programem, s ohledem na další sekundární výsledky, které sami uvedli, včetně kvality zotavení, katastrofické bolesti, interference bolesti, deprese a úzkost.

Účastníci a nábor:

Dospělí pacienti, kteří podstupují operaci prsu (definovaná jako široká excize s operací magseed nebo pacienti s úplnou mastektomií s axilární clearance nebo bez ní), kteří ovládají anglický jazyk, budou způsobilí k zařazení. Pacientky budou zařazovány na ambulanci Kliniky anesteziologie a Oddělení prsu ve Fakultní nemocnici Mater Misericordiae. Všichni pacienti vstupující do screeningové fáze studie budou registrováni v Registračním deníku pacientů studie a bude jim přiděleno jedinečné registrační číslo. Klinická data budou hodnocena pro vyhodnocení způsobilosti subjektu.

Pacienti způsobilí k účasti budou vyhodnoceni přibližně dva týdny před operací a požádáni o informovaný souhlas a poté členem výzkumného týmu požádáni o vyplnění škály bolesti katastrofizující (PCS) [Sullivan M et al]. Pacienti s vysokou katastrofální bolestí, definovanou jako skóre ≥24 na PCS, budou způsobilí pro randomizaci do perioperační léčby KBT nebo do programu vzdělávání a všímavosti. Tato hranice je založena na předchozí studii, která prokázala skóre před léčbou 24 nebo vyšší na PCS nejlépe předpokládaných následných hodnoceních chronické bolesti a pracovním stavu po multidisciplinární léčbě [Scott W et al] a od té doby byla vybrána jako vhodná hranice skóre při peroperační intervenci KBT u pacientů po operaci bederní chirurgie [Scarone P et al]. Nedávno byla tato hranice také navržena pro získání nejvyšší senzitivity a specificity pro predikci nepříznivých výsledků po operaci páteře [Tuna T et al].

Randomizace:

Pacienti budou randomizováni poté, co budou zařazeni do studie, po souhlasu a dokončení PCS (a skóre ≥24) a budou naplánovány dvě předoperační schůzky s pacienty v intervenčních a kontrolních skupinách. Pacienti budou randomizováni do skupiny „CBT“ nebo „Education“ pomocí online počítačově generovaného blokového randomizace. Číslo pacientské studie a přidělení skupiny budou napsány na samostatné stránky a skryty v postupně očíslovaných zapečetěných obálkách. Randomizace bloku proběhne následovně; 12 subjektů na blok, aby byl zajištěn sudý počet účastníků v každé větvi studie a počet bloků, které budou použity, jsou 4. Randomizaci provede nezávislá třetí strana. Randomizační klíč/klíč bude také držen nezávislou třetí stranou a výzkumníci nebudou mít přístup k tomuto klíči/prvku, dokud nebude studie dokončena.

Obálku otevře ošetřující psycholog, aby odhalil rozdělení skupiny. Pacienti a členové výzkumného týmu zapojení do sběru dat a analýzy dat budou maskováni do skupin. Ošetřující psycholog se nenechá zaslepit. Přidělení do skupin bude okamžitě odhaleno, pokud došlo k klinickým obavám.

Všichni pacienti v obou intervenčních ramenech:

Všem pacientům, bez ohledu na rozdělení do skupin, budou běžně předepisovány léky na kontrolu bolesti a budou odesláni na ambulantní fyzikální terapii nebo jiné služby v závislosti na klinických indikacích a osobních potřebách.

Velikost vzorku, úvahy o výkonu a statistická analýza:

Primárním výsledkem je rozdíl v BPI průměrném skóre závažnosti bolesti a průměrném skóre interference bolesti mezi studijními skupinami tři měsíce po operaci. Klinicky důležitý rozdíl v BPI je 2 hrubé snížení skóre na 11bodovém NRS [Wong K et al & Marcus J et al & Mease PJ et al]. Standardní odchylka (SD) skóre BPI po operaci prsu je v této škále řádově 2,3 (Burckhardt CS et al). Vezmeme-li snížení skóre BPI o 2 za klinicky významné, pak by bylo zapotřebí n=21 pacientů v každém rameni, pokud chyba typu I = 0,05 a chyba typu II je 0,2 (síla 80 %). Vezmeme-li v úvahu 10% míru předčasného ukončení, navrhujeme zapsat 24 vhodných pacientů do každé skupiny (N=48 celkem).

Základní charakteristiky pacientů budou stratifikovány podle skupin a prezentovány jako průměr a standardní odchylka (SD), medián a první a třetí kvartil a počet a procento, podle potřeby. Rozdíly ve výchozích charakteristikách mezi randomizovanými skupinami nebudou statisticky testovány, zatímco rozdíly se samostatnou kontrolní kohortou budou testovány pomocí t-testu nezávislých vzorků pro spojité proměnné a Pearsonova chí-kvadrát testu pro kategorické proměnné. V případě očekávaného počtu buněk nižšího než 5 bude místo toho použit Fisherův exaktní test.

Všichni pacienti randomizovaní (tj. ti se skóre PCS > 24) budou analyzováni v analýze záměrné léčby. K testování rozdílu mezi CBT a kontrolní skupinou v BPI „průměrné“ škále intenzity bolesti po třech měsících bude použita lineární regrese. Bude provedeno přizpůsobení typu operace, věku a vzdělání a v případě potřeby i dalším prognostickým proměnným významně spojeným s výsledkem (tj. intenzita akutní pooperační bolesti, závažnost katastrofy, předoperační deprese, předoperační chirurgický strach, délka současná nemocenská, trvání bolesti).

Sekundární výsledné proměnné budou analyzovány podobně jako primární výstup. Pro tyto případy bude použita logistická regresní analýza k testování rozdílů v proporcích tři měsíce po operaci. Pro účely průzkumu porovnáme výsledky pacientů ve dvou intervenčních skupinách s výsledky pacientů s nízkým skóre katastrofizujícím bolest (tj. osoby se skóre PCS < 24) podstupující péči jako obvykle. Pro tyto tři skupiny bude provedena lineární regrese se smíšenými účinky s primárními a sekundárními výsledky ve třech pooperačních obdobích hodnocení a kontrolou předoperačních hodnot. Tato analýza ukáže, zda vysoce katastrofické pacientky sledují podobnou trajektorii bolesti a fungování po operaci prsu ve srovnání s pacientkami bez katastrofy.