Wirkung von perioperativer CBT auf chronisch anhaltende postoperative Schmerzen bei Brustkrebspatientinnen

Dies wird eine monozentrische, prospektive, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie sein. Die Studie wird Brustkrebsoperationspatientinnen randomisiert in zwei Gruppen einteilen: eine, die zusätzlich zur üblichen Versorgung eine perioperative kognitive Verhaltenstherapie (CBT) erhält, und die andere erhält ein Aufklärungsprogramm. Die geschätzte Dauer für den Hauptuntersuchungsplan (z. B. vom Beginn des Screenings des ersten Teilnehmers bis zum letzten bearbeiteten Teilnehmer und Abschluss der Studie) beträgt ein Jahr.

Ziele und Aufgaben:

Das primäre Ziel ist zu untersuchen, ob eine perioperative CBT-basierte psychologische Intervention im Vergleich zu einem Schulungsprogramm die Schmerzintensität bei der dreimonatigen Nachsorge bei Patienten mit hohem Katastrophenrisiko, die sich einer Brustkrebsoperation unterziehen, wirksam reduziert.

Sekundäre Ziele der Studie umfassen die Untersuchung, ob perioperative CBT im Vergleich zu einem zeitangepassten Schulungsprogramm einen nachweisbaren Einfluss auf die Patienten hat, im Hinblick auf zusätzliche selbstberichtete sekundäre Endpunkte, einschließlich Erholungsqualität, Schmerzkatastrophisierung, Schmerzinterferenz, Depression , und Angst.

Teilnehmer und Rekrutierung:

Erwachsene Patienten, die sich einer Brustoperation unterziehen (definiert als breite Exzision mit Magseed-Operation oder Patientinnen mit vollständiger Mastektomie mit oder ohne axilläre Freigabe), die der englischen Sprache mächtig sind, kommen für die Aufnahme in Frage. Die Patienten werden in der Ambulanz der Abteilung für Anästhesiologie und der Abteilung für Brustgesundheit des Universitätskrankenhauses Mater Misericordiae aufgenommen. Alle Patienten, die in die Screening-Phase der Studie eintreten, werden in einem Registrierungsprotokoll für Studienpatienten registriert und es wird ihnen eine eindeutige Registrierungsnummer zugewiesen. Klinische Daten werden bewertet, um die Eignung eines Probanden zu bewerten.

Patienten, die für eine Teilnahme in Frage kommen, werden etwa zwei Wochen vor der Operation untersucht und um eine informierte Einwilligung gebeten und dann von einem Mitglied des Forschungsteams gebeten, die Pain Catastrophizing Scale (PCS) [Sullivan M et al] auszufüllen. Patienten mit starker Schmerzkatastrophisierung, definiert als ein Score von ≥24 auf dem PCS, kommen für eine Randomisierung zur perioperativen Behandlung mit CBT oder dem Schulungs- und Achtsamkeitsprogramm in Frage. Dieser Grenzwert basiert auf einer früheren Studie, die einen Wert vor der Behandlung von 24 oder höher bei den am besten vorhergesagten PCS-Nachfolgebewertungen für chronische Schmerzen und den Arbeitsstatus nach multidisziplinärer Behandlung zeigte [Scott W et al] und seitdem ausgewählt wurde als angemessener Score-Cut-off in einer perioperativen CBT-Intervention bei Patienten mit Lumbalchirurgie [Scarone P et al]. Vor kurzem wurde dieser Grenzwert auch vorgeschlagen, um die höchste Sensitivität und Spezifität zu erhalten, um ungünstige Ergebnisse nach einer Wirbelsäulenoperation vorherzusagen [Tuna T et al].

Randomisierung:

Die Patienten werden randomisiert, nachdem sie in die Studie aufgenommen wurden, nachdem sie dem PCS zugestimmt und diesen abgeschlossen haben (und eine Punktzahl von ≥24 erzielt haben), und es werden zwei präoperative Termine mit den Patienten in der Interventions- und der Kontrollgruppe geplant. Die Patienten werden mithilfe einer computergenerierten Online-Block-Randomisierung entweder in die Gruppe „CBT“ oder „Bildung“ randomisiert. Die Studiennummer des Patienten und die Gruppenzuordnung werden auf separate Seiten getippt und in fortlaufend nummerierten versiegelten Umschlägen versteckt. Die Block-Randomisierung erfolgt wie folgt; 12 Probanden pro Block, um eine gerade Anzahl von Teilnehmern in jedem Arm der Studie zu gewährleisten, und die Anzahl der verwendeten Blöcke beträgt 4. Die Randomisierung wird von einem unabhängigen Dritten durchgeführt. Der Randomisierungsschlüssel/Seed wird auch von einem unabhängigen Dritten aufbewahrt, und Prüfer haben keinen Zugriff auf diesen Schlüssel/Seed, bis die Studie abgeschlossen ist.

Der Umschlag wird vom behandelnden Psychologen geöffnet, um die Gruppenzuordnung offenzulegen. Patienten und Mitglieder des Forschungsteams, die an der Datenerhebung und Analyse der Daten beteiligt sind, werden für die Gruppenzuordnung maskiert. Der behandelnde Psychologe wird nicht verblindet. Bei klinischen Bedenken wird die Gruppenzuteilung sofort bekannt gegeben.

Alle Patienten in beiden interventionellen Armen:

Allen Patienten, unabhängig von der Gruppenzuordnung, werden routinemäßig Medikamente zur Schmerzkontrolle verschrieben und je nach klinischer Indikation und persönlichen Bedürfnissen zur ambulanten Physiotherapie oder anderen Leistungen überwiesen.

Stichprobenumfang, Überlegungen zur Leistungsstärke und statistische Analyse:

Das primäre Ergebnis ist der Unterschied zwischen dem durchschnittlichen BPI-Score der Schmerzstärke und dem durchschnittlichen Schmerzinterferenz-Score zwischen den Studiengruppen drei Monate nach der Operation. Ein klinisch wichtiger Unterschied beim BPI ist eine Reduzierung des Rohwerts um 2 Punkte beim 11-Punkte-NRS [Wong K et al. & Marcus J et al. & Mease PJ et al.]. Die Standardabweichung (SD) der BPI-Scores nach einer Brustoperation liegt auf dieser Skala in der Größenordnung von 2,3 (Burckhardt CS et al.). Nimmt man eine BPI-Score-Reduktion von 2 als klinisch signifikant an, dann wären n = 21 Patienten in jedem Arm erforderlich, wenn der Fehler 1. Art = 0,05 und der Fehler 2. Art 0,2 beträgt (Stärke 80 %). Unter Berücksichtigung einer Drop-out-Rate von 10 % schlagen wir vor, 24 geeignete Patienten in jede Gruppe aufzunehmen (insgesamt N=48).

Patientenmerkmale zu Studienbeginn werden nach Gruppe stratifiziert und als Mittelwert und Standardabweichung (SD), Median und erstes und drittes Quartil sowie Anzahl und Prozentsatz, soweit angemessen, dargestellt. Unterschiede in den Ausgangsmerkmalen zwischen randomisierten Gruppen werden nicht statistisch getestet, wohingegen Unterschiede mit der separaten Kontrollkohorte unter Verwendung des t-Tests bei unabhängigen Stichproben für kontinuierliche Variablen und des Chi-Quadrat-Tests von Pearson für kategoriale Variablen getestet werden. Bei erwarteten Zellzahlen von weniger als 5 wird stattdessen der exakte Fisher-Test verwendet.

Alle randomisierten Patienten (d.h. diejenigen mit einem PCS-Score > 24) werden in einer Intention-to-treat-Analyse analysiert. Um nach drei Monaten einen Unterschied zwischen der CBT- und der Kontrollgruppe in der „durchschnittlichen“ BPI-Schmerzintensitätsskala zu testen, wird eine lineare Regression verwendet. Es wird eine Anpassung an die Art der Operation, das Alter und die Ausbildung vorgenommen und, falls erforderlich, an andere prognostische Variablen, die signifikant mit dem Ergebnis verbunden sind (z. B. akute postoperative Schmerzintensität, Schweregrad der Katastrophisierung, präoperative Depression, präoperative Angst vor der Operation, Dauer der Operation). aktueller Krankenstand, Schmerzdauer).

Sekundäre Ergebnisvariablen werden ähnlich wie das primäre Ergebnis analysiert. Für diese wird eine logistische Regressionsanalyse verwendet, um drei Monate nach der Operation auf Unterschiede in den Proportionen zu testen. Zu explorativen Zwecken werden wir die Ergebnisse der Patienten in den beiden Interventionsgruppen mit den Ergebnissen von Patienten mit niedrigen schmerzkatastrophisierenden Werten (d. h. Patienten mit einem PCS-Score < 24), die wie gewohnt behandelt werden. Eine lineare Mixed-Effects-Regression für die drei Gruppen wird mit primären und sekundären Ergebnissen in den drei postoperativen Bewertungszeiträumen und unter Kontrolle der präoperativen Werte durchgeführt. Diese Analyse wird zeigen, ob Patientinnen mit starker Katastrophe nach einer Brustoperation einem ähnlichen Schmerz- und Funktionsverlauf folgen wie Patientinnen ohne Katastrophe.