Effekt av perioperativ KBT på kronisk ihållande postkirurgisk smärta bland bröstcancerpatienter

Detta kommer att vara en enkelcenter, prospektiv, dubbelblind, randomiserad kontrollerad studie. Studien kommer att randomisera bröstcanceropererade patienter i två grupper: en som får perioperativ kognitiv beteendeterapi (KBT) utöver vanlig vård och den andra får ett utbildningsprogram. Den beräknade varaktigheten för den huvudsakliga undersökningsplanen (t.ex. från början av screeningen av den första deltagaren till den sista bearbetade deltagaren och avslutande av studien) är ett år.

Syfte och mål:

Det primära syftet är att undersöka om en perioperativ KBT-baserad psykologisk intervention är effektiv för att minska smärtintensiteten vid tre månaders uppföljning, hos högkatastroferande patienter som genomgår bröstcancerkirurgi, jämfört med ett utbildningsprogram.

Sekundära syften med studien inkluderar att undersöka om perioperativ KBT har en påvisbar effekt på patienter, jämfört med ett tidsmatchat utbildningsprogram, med avseende på ytterligare självrapporterade sekundära resultat, inklusive återhämtningskvalitet, smärtkatastrofer, smärtinterferens, depression , och ångest.

Deltagare och rekrytering:

Vuxna patienter som genomgår bröstkirurgi (definierat som bred excision med magseed-operation eller full mastektomipatienter med eller utan axillär clearance) som är behärskare i engelska kommer att vara berättigade till inkludering. Patienter kommer att skrivas in på polikliniken vid anestesiologiska avdelningen och brösthälsoavdelningen vid Mater Misericordiae University Hospital. Alla patienter som går in i screeningsfasen av studien kommer att registreras i en studiepatientregistreringslogg och ett unikt registreringsnummer kommer att tilldelas. Kliniska data kommer att bedömas för att utvärdera en försökspersons behörighet.

Patienter som är kvalificerade för deltagande kommer att utvärderas cirka två veckor före operationen och ombeds om informerat samtycke, och sedan ombeds att slutföra Pain Catastrophizing Scale (PCS) [Sullivan M et al] av en medlem av forskargruppen. Patienter med hög smärtkatastrofi, definierad som en poäng på ≥24 på PCS, kommer att vara berättigade till randomisering till perioperativ behandling med KBT eller utbildnings- och mindfulnessprogrammet. Denna gräns är baserad på en tidigare studie som visade ett förbehandlingspoäng på 24 eller högre på PCS bäst förutspådda uppföljningsvärden för kronisk smärta och arbetsstatus efter multidisciplinär behandling [Scott W et al] och har sedan dess valts ut som ett lämpligt gränsvärde i en perioperativ KBT-intervention hos patienter med lumbalkirurgi [Scarone P et al]. På senare tid föreslogs denna cut-off också för att erhålla den högsta känsligheten och specificiteten för att förutsäga ogynnsamma resultat efter spinalkirurgi [Tuna T et al].

Randomisering:

Patienterna kommer att randomiseras efter att de inkluderats i studien, efter att ha gett sitt samtycke och slutfört PCS (och poängvärderade ≥24), och två preoperativa möten kommer att schemaläggas med patienterna i interventions- och kontrollgrupperna. Patienter kommer att randomiseras till antingen "KBT"- eller "Utbildnings"-grupp genom att använda en datorgenererad blockrandomisering online. Patientstudienumret och grupptilldelningen kommer att skrivas in på separata sidor och gömmas i sekventiellt numrerade förseglade kuvert. Blockrandomisering kommer att ske enligt följande; 12 försökspersoner per block för att säkerställa ett jämnt antal deltagare i varje arm av studien och antalet block som kommer att användas är 4. Randomisering kommer att utföras av en oberoende tredje part. Randomiseringsnyckeln/fröet kommer också att innehas av en oberoende tredje part och utredarna kommer inte att ha tillgång till denna nyckel/frön förrän studien har slutförts.

Kuvertet kommer att öppnas av den behandlande psykologen för att avslöja grupptilldelningen. Patienter och medlemmar av forskargruppen som är involverade i datainsamling och analys av data kommer att maskeras till grupptilldelning. Den behandlande psykologen blir inte förblindad. Grupptilldelningar kommer att avslöjas omedelbart om det fanns en klinisk oro.

Alla patienter i båda interventionsarmarna:

Alla patienter, oavsett grupptilldelning, kommer att få rutinmässigt ordinerade mediciner för smärtkontroll och remitteras till sjukgymnastik på poliklinisk basis eller andra tjänster, beroende på kliniska indikationer och personliga behov.

Provstorlek, effektöverväganden och statistisk analys:

Det primära resultatet är skillnaden i BPI:s genomsnittliga smärtallvarlighetspoäng och genomsnittliga smärtinterferenspoäng mellan studiegrupperna, tre månader efter operationen. En kliniskt viktig skillnad på BPI är en minskning med 2 råpoäng på 11-punkts NRS [Wong K et al & Marcus J et al & Mease PJ etl al]. Standardavvikelsen (SD) för BPI-poäng efter bröstkirurgi är i storleksordningen 2,3 på denna skala (Burckhardt CS et al). Om man tar en minskning av BPI-poäng på 2 som kliniskt signifikant, skulle n=21 patienter behövas varje arm om typ I-fel=0,05 och typ II-fel är 0,2 (effekt 80%). Med hänsyn till en avhoppsfrekvens på 10 %, föreslår vi att 24 kvalificerade patienter registreras i varje grupp (N=48 totalt).

Baslinjepatientkarakteristika kommer att stratifieras efter grupp och presenteras som medelvärde och standardavvikelse (SD), median och första och tredje kvartil, samt antal och procent, beroende på vad som är lämpligt. Skillnader i baslinjeegenskaper mellan randomiserade grupper kommer inte att testas statistiskt, medan skillnader med den separata kontrollkohorten kommer att testas med hjälp av t-testet med oberoende sampel för kontinuerliga variabler och Pearsons chi-kvadrattest för kategoriska variabler. Vid förväntat cellantal under 5 kommer Fishers Exact-test att användas istället.

Alla patienter randomiserade (dvs. de med en PCS-poäng > 24) kommer att analyseras i en intention-to-treat-analys. För att testa skillnaden mellan KBT- och kontrollgruppen i BPI-skalan för 'genomsnittlig' smärtintensitet vid tre månader kommer linjär regression att användas. Justering för typ av operation, ålder och utbildning kommer att göras och, om nödvändigt, för andra prognostiska variabler som är signifikant förknippade med resultatet (d.v.s. akut postoperativ smärtintensitet, svårighetsgraden av katastrofen, preoperativ depression, preoperativ kirurgisk rädsla, längden på nuvarande sjukskrivning, smärtlängd).

Sekundära utfallsvariabler kommer att analyseras på samma sätt som det primära utfallet. För dessa kommer logistisk regressionsanalys att användas för att testa för skillnader i proportioner tre månader postoperativt. I utforskande syfte kommer vi att jämföra resultaten för patienterna i de två interventionsgrupperna med resultaten för patienter med låga smärtkatastroferande poäng (dvs. de med PCS-poäng < 24) som genomgår vård som vanligt. Linjär regression med blandade effekter för de tre grupperna kommer att utföras med primära och sekundära utfall vid de tre postoperativa bedömningsperioderna och kontrollerande för preoperativa värden. Denna analys kommer att indikera huruvida patienter som drabbas av hög katastrof följer en liknande bana av smärta och funktion efter bröstoperation jämfört med patienter som inte är katastrofala.