Effetto della CBT perioperatoria sul dolore postoperatorio persistente cronico tra i pazienti con carcinoma mammario

Questo sarà uno studio controllato randomizzato a centro singolo, prospettico, in doppio cieco. Lo studio randomizzerà i pazienti sottoposti a chirurgia del cancro al seno in due gruppi: uno che riceve la terapia cognitivo-comportamentale perioperatoria (CBT) oltre alle cure abituali e l'altro riceve un programma educativo. La durata stimata per il piano di indagine principale (ad esempio dall'inizio dello screening del primo partecipante all'ultimo partecipante elaborato e al termine dello studio) è di un anno.

Finalità e obiettivi:

L'obiettivo primario è esaminare se un intervento psicologico perioperatorio basato sulla CBT sia efficace nel ridurre l'intensità del dolore a tre mesi di follow-up, in pazienti altamente catastrofiche sottoposte a intervento chirurgico per carcinoma mammario, rispetto a un programma educativo.

Gli obiettivi secondari dello studio includono l'esame se la CBT perioperatoria ha un impatto dimostrabile sui pazienti, rispetto a un programma di educazione abbinato al tempo, per quanto riguarda ulteriori esiti secondari auto-riportati, tra cui la qualità del recupero, la catastrofizzazione del dolore, l'interferenza del dolore, la depressione , e ansia.

Partecipanti e reclutamento:

I pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico al seno (definito come ampia escissione con chirurgia magseed o pazienti con mastectomia completa con o senza clearance ascellare) che conoscono bene la lingua inglese saranno idonei per l'inclusione. Le pazienti saranno arruolate presso l'ambulatorio del Dipartimento di Anestesiologia e il Dipartimento di Senologia del Policlinico Universitario Mater Misericordiae. Tutti i pazienti che accedono alla fase di screening dello studio saranno registrati in un registro di registrazione dei pazienti dello studio e verrà assegnato un numero di registrazione univoco. I dati clinici saranno valutati per valutare l'idoneità di un soggetto.

I pazienti idonei alla partecipazione saranno valutati circa due settimane prima dell'intervento chirurgico e sarà chiesto il consenso informato, quindi verrà chiesto di completare la Pain Catastrophizing Scale (PCS) [Sullivan M et al] da un membro del gruppo di ricerca. I pazienti con catastrofizzazione del dolore elevato, definita come un punteggio ≥24 sul PCS, saranno idonei per la randomizzazione al trattamento perioperatorio con CBT o al programma di educazione e consapevolezza. Questo cut-off si basa su uno studio precedente che mostrava un punteggio pre-trattamento di 24 o superiore nelle valutazioni del dolore cronico di follow-up e dello stato lavorativo meglio previste dal PCS dopo il trattamento multidisciplinare [Scott W et al] e da allora è stato selezionato come cut-off del punteggio appropriato in un intervento CBT perioperatorio in pazienti sottoposti a chirurgia lombare [Scarone P et al]. Più recentemente, questo cut-off è stato suggerito anche per ottenere la massima sensibilità e specificità per prevedere esiti sfavorevoli dopo chirurgia spinale [Tuna T et al].

Randomizzazione:

I pazienti saranno randomizzati dopo essere stati inclusi nello studio, avendo acconsentito e completato il PCS (e punteggio ottenuto ≥24), e saranno programmati due appuntamenti preoperatori con i pazienti nei gruppi di intervento e di controllo. I pazienti verranno randomizzati al gruppo "CBT" o "Istruzione" utilizzando una randomizzazione a blocchi generata da computer online. Il numero dello studio del paziente e l'assegnazione del gruppo verranno digitati su pagine separate e nascosti in buste sigillate numerate in sequenza. La randomizzazione a blocchi avverrà come segue; 12 soggetti per blocco per garantire un numero pari di partecipanti in ciascun braccio dello studio e il numero di blocchi che verranno utilizzati è 4. La randomizzazione sarà eseguita da una terza parte indipendente. Anche la chiave/seme di randomizzazione sarà detenuta da una terza parte indipendente e gli investigatori non avranno accesso a questa chiave/seme fino al completamento dello studio.

La busta verrà aperta dallo psicologo curante per rivelare l'assegnazione del gruppo. I pazienti e i membri del gruppo di ricerca coinvolti nella raccolta e nell'analisi dei dati saranno mascherati dall'allocazione di gruppo. Lo psicologo curante non sarà accecato. Le allocazioni di gruppo verranno rivelate immediatamente in caso di problemi clinici.

Tutti i pazienti in entrambi i bracci interventistici:

A tutti i pazienti, indipendentemente dall'assegnazione del gruppo, verranno regolarmente prescritti farmaci per il controllo del dolore e verranno indirizzati alla terapia fisica su base ambulatoriale o ad altri servizi, a seconda delle indicazioni cliniche e delle esigenze personali.

Dimensione del campione, considerazioni sulla potenza e analisi statistica:

L'esito primario è la differenza tra il punteggio medio di gravità del dolore BPI e il punteggio medio di interferenza del dolore tra i gruppi di studio, tre mesi dopo l'intervento chirurgico. Una differenza clinicamente importante sul BPI è una riduzione del punteggio grezzo di 2 sull'NRS a 11 punti [Wong K et al & Marcus J et al & Mease PJ etl al]. La deviazione standard (SD) dei punteggi BPI dopo l'intervento chirurgico al seno è dell'ordine di 2,3 su questa scala (Burckhardt CS et al). Prendendo una riduzione del punteggio BPI di 2 come clinicamente significativa, sarebbero necessari n=21 pazienti per braccio se l'errore di tipo I=0,05 e l'errore di tipo II è 0,2 (potenza 80%). Tenendo conto di un tasso di abbandono del 10%, proponiamo di arruolare 24 pazienti idonei in ciascun gruppo (N=48 in totale).

Le caratteristiche basali del paziente saranno stratificate per gruppo e presentate come media e deviazione standard (DS), mediana e primo e terzo quartile, conteggio e percentuale, a seconda dei casi. Le differenze nelle caratteristiche di base tra i gruppi randomizzati non saranno testate statisticamente, mentre le differenze con la coorte di controllo separata saranno testate utilizzando il test t per campioni indipendenti per variabili continue e il test chi-quadrato di Pearson per variabili categoriche. In caso di conte cellulari previste inferiori a 5, verrà invece utilizzato il test esatto di Fisher.

Tutti i pazienti randomizzati (es. quelli con un punteggio PCS > 24) saranno analizzati in un'analisi intent-to-treat. Per testare una differenza tra la CBT e il gruppo di controllo nella scala di intensità del dolore "media" BPI a tre mesi, verrà utilizzata la regressione lineare. Verranno effettuati aggiustamenti per il tipo di intervento chirurgico, l'età e l'istruzione e, se necessario, per altre variabili prognostiche significativamente associate all'esito (ad es. intensità del dolore postoperatorio acuto, gravità della catastrofe, depressione preoperatoria, paura chirurgica preoperatoria, durata del congedo per malattia in corso, durata del dolore).

Le variabili di esito secondario saranno analizzate in modo simile all'esito primario. Per questi, verrà utilizzata l'analisi di regressione logistica per testare le differenze nelle proporzioni a tre mesi dopo l'intervento. A scopo esplorativo, confronteremo i risultati dei pazienti nei due gruppi di intervento con i risultati dei pazienti con punteggi catastrofici del dolore bassi (ad es. quelli con un punteggio PCS <24) sottoposti a cure come al solito. La regressione lineare a effetti misti per i tre gruppi sarà eseguita con esiti primari e secondari nei tre periodi di valutazione postoperatoria e controllando i valori preoperatori. Questa analisi indicherà se i pazienti altamente catastrofici seguono una traiettoria simile di dolore e funzionamento dopo l'intervento chirurgico al seno rispetto ai pazienti non catastrofici.