CGMS:n tehokkuus verrattuna itseseuraavaan verensokeriin (SMBG) raskausdiabetesta kärsivillä naisilla (STEADYSUGAR)

Raskausdiabetes mellitus (GDM) määritellään minkä tahansa asteiseksi glukoosi-intoleranssiksi, joka alkaa raskauden aikana. Se liittyy lisääntyneeseen sikiön ja äidin sairastuvuuteen sekä äidin ja jälkeläisten pitkäaikaisiin komplikaatioihin. GDM liittyy merkittäviin komplikaatioihin raskauden aikana, mukaan lukien lisääntynyt keisarileikkausten tarve; suurempi ketonemian, preeklampsian ja virtsatieinfektion riski sekä äideillä että vauvoilla; lisääntynyt perinataalinen sairastuvuus (esim. makrosomia, vastasyntyneen hypoglykemia ja vastasyntyneen keltaisuus); ja mahdollisesti kuolleisuus. Komplikaatioiden riski naisilla, joilla on GDM, kasvaa suhteessa glykeemisen sietokyvyn heikkenemiseen. Kattava glukoosin seuranta ja hoito ovat välttämättömiä näiden komplikaatioiden estämiseksi, koska pienetkin äidin glukoosin nousut liittyvät huonompiin kliinisiin tuloksiin. GDM:n hoito raskauden aikana keskittyy ruokavalion mukauttamiseen, terveellisen fyysisen aktiivisuuden edistämiseen ja lääkehoitoon ensisijaisesti insuliinilla sekä suun kautta otetuilla hypoglykeemisillä aineilla (OHA), jos glukoositasapainoa ei voida saavuttaa pelkillä elämäntavoilla. Terapeuttisen lähestymistavan yksityiskohdat, erityisesti erilaisten ravitsemuslähestymistapojen ja OHA-aineiden, kuten metformiinin ja glyburidin (glibenklamidin), mahdollisen käytön osalta vaihtelevat suuresti maiden välillä ja niiden sisällä. Kaksi merkittävää tulevaisuuden satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ovat vahvistaneet, että GDM:n havaitseminen ja hallinta hyödyttää sekä äitiä että vauvaa välittömien raskauden tulosten kannalta. Naiset Australian (Crowther) tutkimuksen interventiohaarassa osoittivat pienemmän sikiön makrosomian esiintyvyyden, pienentyneen suuren raskauden iän (LGA) vauvojen esiintymistiheyden ja vähentyneen preeklampsian. Yhdysvaltalaisessa (Landon) tutkimuksessa GDM-hoitoa saaneet naiset osoittivat vähemmän raskauden painonnousua (GWG) ja pienempää preeklampsiaa. LGA:n ja makrosomian vähentymistä havaittiin hoidettujen äitien vauvoilla.

Raskauden glukoosin seurantatavoitteiden tulee olla tiukkoja, ja kynnysarvot ovat alhaiset lääkehoidon aloittamiselle tai insuliiniannoksen nostamiselle. HAPO-tutkimus osoitti, että 5,1 mmol/l:n paastoglukoosipitoisuus suun glukoositoleranssitestissä 24–28 raskausviikolla liittyi jo 75 %:lla lisääntyneeseen haittavaikutusten riskiin. Verensokerin itseseuranta (SMBG) on usein käytetty menetelmä verensokerin seurantaan raskauden aikana. Tämä menetelmä ei kuitenkaan riitä kaikkien glykeemisten vaihteluiden havaitsemiseen. Koska insuliini/metformiini/glyburidihoidon aloittaminen ja siihen liittyvät annoksen säädöt riippuvat yksinomaan SMBG-tuloksista, epätarkat tulokset voivat johtaa suurempaan hypo- tai hyperglykemian mahdollisuuteen ja saattavat jopa epäonnistua hypoglykeemisten jaksojen havaitsemisessa. Siksi tarkat SMBG-tulokset ovat ratkaisevan tärkeitä hyperglykemian hallinnassa raskauden aikana. Jatkuvan glukoosimittauksen (CGMS) ominaisuudet raskauden aikana ovat kehittyneet glukoosimittareiden teknisten näkökohtien myötä, ja siksi näiden näkökohtien huomioiminen on tärkeää raskauden aikana. Jatkuva glukoosin seuranta (CGM) tarjoaa ainutlaatuisen näkemyksen päivittäisestä glukoositason hallinnasta ja mahdollistaa paremman käsityksen siitä, kuinka glukoosivaihtelu voi vaikuttaa diabeteksen akuutteihin ja pitkäaikaisiin komplikaatioihin. Reaaliaikainen CGM tarjoaa glukoosimittauksia niin usein kuin 5 minuutin välein, matalan ja korkean glukoosin hälytyksiä ja glukoositrenditietoja. Se voi antaa paremman tiedon diabeteksen hallintapäätöksistä verrattuna SMBG:n avulla tapahtuvaan episodiseen itsevalvontaan. CGM tarjoaa mahdollisen tietolähteen, jota tarvitaan parantamaan glukoositasojen havaitsemista ja hallintaa diabeettisen raskauden aikana. CGM tarjoaa paljon useammin glukoosimittauksia kuin SMBG ja paljon enemmän tietoa lyhyen ja keskipitkän aikavälin glukoositasojen suuntauksista kuin SMBG tai jopa HbA1c. Glykosyloidun hemoglobiinin kertymisen hidas kinetiikka ja fysiologiset muutokset erytrosyyttien muodostumisessa raskauden aikana tarkoittavat, että A1C on vain rajoitettu ennustaja akuuteille verensokerin muutoksille, mikä selittää huonot raskaustulokset, jopa naisilla, joilla on näennäisesti "hyvä" glykeeminen hallinta. Viimeaikainen huomio on siksi keskittynyt arvioimaan CGMS:n roolia raskauden aikana tutkimuksilla, jotka tarjoavat normaaleja tietoja diabeettisista ja ei-diabeettisista raskauksista. CGMS pystyy myös tallentamaan glukoositasoja sekä päivällä että yöllä häiritsemättä normaalia päivittäistä toimintaa (erityisesti aktiivisuus-, lepo- ja unijaksoja). Reaaliaikainen CGMS antaa potilaalle jatkuvaa tietoa verensokeritasojen muutoksista päivän aikana, mikä paljastuu potilaalle välittömästi ja auttaa potilasta ymmärtämään, miten ruoka, liikunta ja insuliini vaikuttavat verensokeriin. Tämä näkyvyys voi antaa potilaalle mahdollisuuden muuttaa elämäntapaansa ja osallistua terapeuttiseen hoitoon. CGMS-tietojen avulla voimme paremmin ymmärtää, missä, milloin ja miten voisimme paremmin investoida ponnistelumme glukoosinhallinnan optimointiin diabeettisessa raskaudessa vähentääksemme LGA:ta ja parantaaksemme raskaustuloksia.

CGMS:n käyttö on ollut onnistunutta, turvallista ja tarkkaa glukoositasojen havaitsemisessa diabeteksen raskauksissa. RT-CGMS-tutkimukset ei-raskaana olevilla tyypin 1 ja tyypin 2 diabetespotilailla raportoivat sen tehosta glykeemisen hallinnan parantamisessa. CGMS:n tehokkuutta GDM:n monimutkaisten raskaustulosten parantamisessa ei vieläkään tutkita. Wein ja kollegoiden tekemässä tutkimuksessa yhteensä 106 naista, joilla oli GDM raskausviikolla 24–28, jaettiin satunnaisesti synnytyshoidon ja CGMS:n ryhmään tai verensokerin itsevalvontaryhmään (SMBG). CGMS-ryhmä jaettiin varhaisiin ja myöhäisiin alaryhmiin. CGMS- ja SMBG-ryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja synnytystä edeltävissä tai synnytystuloksissa, esim. keisarileikkauksen synnytyksessä, Apgar-pisteissä 5 minuutin kohdalla, makrosomiassa tai vastasyntyneen hypoglykemiassa. CGMS-ryhmällä oli alhaisemmat glykoituneen hemoglobiinin (HbA1C) tasot kuin SMBG-ryhmässä; ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. GDM-naisten osuus, joilla oli liiallinen raskauspainon nousu, oli pienempi CGMS-ryhmässä kuin SMBG-ryhmässä (33,3 % vs. 56,4 %, P = 0,039), ja naiset, jotka aloittivat CGMS:n aikaisemmin, lihoivat vähemmän (P = 0,017). Verensokerin seurantatapa (säädetty OR 2,40; 95 % CI 1,030-5,588; P = 0,042) ja ennen raskautta BMI (oikaistu OR 0,578; 95 % CI 0,419-0,798; P = 0,001) olivat riippumattomia painonnousutekijöitä. Tutkijat päättelivät, että GDM-äitien varhainen CGMS vähensi raskauden painonnousua. Voormolen et ai. satunnaistettiin 109 GDM-naista CGMS-hoitoon verrattuna standardihoitoon (SMBG 4-8 kertaa päivässä ja HbA1c-tasot 4 viikon välein). SMBG-käyttäjiin verrattuna CGMS-käyttäjillä oli merkittävästi pienempi preeklampsian ilmaantuvuus [suhteellinen riski (RR) 0,3; 95 % Cl: 0,12-0,8]. Toisessa tutkimuksessa Yu et ai. värväsi 340 naista, joilla oli GDM, ja 190 määrättiin rutiinihoitoon (SMBG 7 kertaa päivässä) ja muut 150–72 tuntia CGMS:ää. Verrattuna SMBG:hen, CGMS-käyttäjillä oli pienempi preeklampsian ilmaantuvuus [5/150 (3,3 %) verrattuna 19/190:een (10 %), P = 0,019], primaarinen keisarileikkaus [51/150 (34,0 %) ) vs. 88/190 (46,3 %), P = 0,028] ja ennenaikainen synnytys [7/150 (4,7 %) vs. 22/190 (11,6 %), P = 0,024]. Lisäksi retrospektiivisen CGM:n ajoittainen käyttö raskaana olevilla naisilla, joilla oli esiraskausdiabetes tai GDM, liittyi verensokerin ja raskauden tulosten paranemiseen.

Tämä on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jossa arvioidaan CGMS vs. SMBG sallimalla kaikkien osallistujien käyttää molempia menetelmiä, mutta SMBG-ryhmä sokeutuu CGMS:lle. Rekrytoidaan yhteensä 100 naista, joilla on raskausviikolla 8-25 (6+0 - 25+6 viikkoa) todettu raskausdiabetes (GDM) (8 viikkoa mennessä pystymme havaitsemaan sydämenlyönnit ja katsomaan sen elinkelpoiseksi raskaudeksi). Tutkimme seuraavia kysymyksiä (1) Voiko CGMS havaita suuremman glykeemisen vaihtelun naisilla, joilla on varhainen GDM-diagnoosi; (2) Voiko CGMS myöhemmin lieventää GDM:n hoitostrategioita, erityisesti potilaan käyttäytymistä ja glukoositasoja; (3) Voiko CGMS lopulta parantaa äidin (eli vähentää raskauden painonnousua ja alentaa glykeemisiä tasoja raskauden aikana) ja sikiön tuloksia (vähentää LGA-vauvojen ja C-leikkauksen määrää) verrattuna perinteiseen SMBG-käyttöön.