Efficacité du CGMS par rapport à l'autosurveillance de la glycémie (SMBG) chez une femme atteinte de diabète gestationnel (STEADYSUGAR)

Le diabète sucré gestationnel (DG) est défini comme tout degré d'intolérance au glucose survenant pendant la grossesse. Elle est associée à une morbidité fœto-maternelle accrue ainsi qu'à des complications à long terme chez la mère et la progéniture. Le DG est associé à des complications importantes pendant la grossesse, y compris un besoin accru de césariennes ; des risques plus élevés de cétonémie, de prééclampsie et d'infection des voies urinaires chez les mères et les nourrissons ; augmentation de la morbidité périnatale (p. ex. macrosomie, hypoglycémie néonatale et ictère néonatal); et éventuellement la mortalité. Le risque de complications chez les femmes atteintes de DG augmente proportionnellement à l'aggravation de la tolérance glycémique. Une surveillance et un traitement complets de la glycémie sont indispensables pour prévenir ces complications, car même de petites augmentations de la glycémie maternelle sont liées à de moins bons résultats cliniques. Le traitement du DG pendant la grossesse est centré sur la modulation de l'alimentation, la promotion d'une activité physique saine et la gestion pharmacologique, principalement avec de l'insuline ainsi que des hypoglycémiants oraux (OHA), si le contrôle de la glycémie ne peut être atteint avec des mesures de style de vie seules. Les détails de l'approche thérapeutique, en particulier en ce qui concerne diverses approches diététiques et l'utilisation potentielle d'OHA tels que la metformine et le glyburide (glibenclamide) diffèrent largement entre et au sein des pays. Deux essais contrôlés randomisés prospectifs historiques ont confirmé que la détection et le contrôle du DG présentent des avantages à la fois pour la mère et le bébé en termes de résultats immédiats de la grossesse. Les femmes du groupe d'intervention de l'étude australienne (Crowther) ont montré des taux plus faibles de macrosomie fœtale, une fréquence réduite de bébés de grande taille pour l'âge gestationnel (GAG) et une prééclampsie réduite. Dans l'étude américaine (Landon), les femmes qui ont reçu un traitement pour le DG ont démontré un gain de poids gestationnel (GWG) inférieur et des taux de pré-éclampsie inférieurs. Une fréquence réduite de LGA et de macrosomie a été notée chez les nourrissons de mères traitées.

Les objectifs de surveillance de la glycémie pendant la grossesse doivent être serrés, avec des seuils bas pour commencer la pharmacothérapie ou augmenter la dose d'insuline. L'étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) a montré qu'une glycémie à jeun de 5,1 mmol/L dans le test oral de tolérance au glucose à 24-28 semaines de gestation était déjà associée à un risque accru de 75 % d'effets indésirables . L'autosurveillance de la glycémie (SMBG) est une méthode fréquemment utilisée pour surveiller la glycémie pendant la grossesse. Cependant, cette méthode n'est pas suffisante pour détecter toutes les fluctuations glycémiques. Étant donné que l'initiation du traitement par insuline/metformine/glyburide et les ajustements posologiques associés dépendent uniquement des résultats de l'ASG, des résultats inexacts peuvent entraîner un risque accru d'hypoglycémie ou d'hyperglycémie et peuvent même ne pas détecter les épisodes hypoglycémiques. Par conséquent, des résultats d'ASG précis sont cruciaux pour la gestion de l'hyperglycémie pendant la grossesse. Les capacités des systèmes de surveillance continue de la glycémie (CGMS) pendant la grossesse ont progressé avec les aspects techniques des glucomètres, et il est donc important de prendre en compte ces aspects pendant la grossesse. La surveillance continue du glucose (CGM) fournit des informations uniques sur le contrôle glycémique quotidien et permet de mieux comprendre comment la variabilité du glucose peut influencer les complications aiguës et à long terme du diabète. Le CGM en temps réel, en fournissant des mesures de glucose aussi souvent que toutes les 5 minutes, des alertes de glucose bas et haut et des informations sur les tendances du glucose, a le potentiel de mieux éclairer les décisions de gestion du diabète par rapport à l'autosurveillance épisodique avec un SMBG. CGM offre une source potentielle de données nécessaires pour améliorer la détection et la gestion des niveaux de glucose pendant la grossesse diabétique. Le CGM fournit des mesures de glucose beaucoup plus fréquentes que le SMBG et beaucoup plus d'informations sur les tendances à court et à moyen terme des niveaux de glucose que le SMBG ou même l'HbA1c. La cinétique lente de l'accumulation d'hémoglobine glycosylée et les changements physiologiques dans la formation des érythrocytes pendant la grossesse signifient que l'A1C n'est qu'un prédicteur limité des changements aigus de la glycémie, ce qui explique les mauvais résultats de la grossesse, même chez les femmes ayant apparemment un "bon" contrôle glycémique . L'attention récente s'est donc concentrée sur l'évaluation du rôle du CGMS dans la grossesse avec des études fournissant des données normatives sur les grossesses diabétiques et non diabétiques. Le CGMS est également capable d'enregistrer les niveaux de glucose tout au long de la journée et de la nuit sans perturber les activités normales de la vie quotidienne (en particulier les périodes d'activité, de repos et de sommeil). Un CGMS en temps réel fournit au patient des informations continues sur les modifications de la glycémie tout au long de la journée, qui sont immédiatement révélées au patient et l'aident à comprendre comment la nourriture, l'exercice et l'insuline affectent la glycémie. Cette visibilité peut permettre au patient de modifier son mode de vie et de s'engager dans une prise en charge thérapeutique. Les données CGMS nous permettent de mieux comprendre où, quand et comment nous pourrions mieux investir nos efforts pour optimiser le contrôle de la glycémie pendant la grossesse diabétique afin de réduire l'AGG et d'améliorer les résultats de la grossesse.

L'utilisation du CGMS s'est avérée efficace, sûre et précise pour détecter les niveaux de glucose dans les grossesses diabétiques. Des études RT-CGMS chez des patientes diabétiques de type 1 et de type 2 non enceintes ont rapporté son efficacité dans l'amélioration du contrôle glycémique. L'efficacité du CGMS dans l'amélioration des issues de grossesse compliquées par le DG est encore sous-étudiée. Dans une étude menée par Wei et ses collègues, un total de 106 femmes atteintes de DG au cours des semaines de gestation 24 à 28 ont été réparties au hasard dans le groupe des soins prénatals plus CGMS ou dans le groupe d'autosurveillance de la glycémie (SMBG). Le groupe CGMS a été subdivisé en sous-groupes précoces et tardifs. Il n'y avait aucune différence significative dans les résultats prénatals ou obstétriques, par exemple, le taux d'accouchement par césarienne, le score d'Apgar à 5 min, la macrosomie ou l'hypoglycémie néonatale, entre les groupes CGMS et SMBG. Le groupe CGMS avait des taux d'hémoglobine glyquée (HbA1C) inférieurs à ceux du groupe SMBG ; cependant, la différence n'était pas statistiquement significative. La proportion de femmes DG avec un gain de poids gestationnel excessif était plus faible dans le groupe CGMS que dans le groupe SMBG (33,3 % contre 56,4 %, P = 0,039), et les femmes qui ont initié le CGMS plus tôt ont pris moins de poids (P = 0,017). Le mode de surveillance de la glycémie (OR ajusté 2,40 ; IC à 95 % 1,030-5,588 ; P = 0,042) et IMC avant la grossesse (OR ajusté 0,578 ; IC à 95 % 0,419-0,798 ; P = 0,001) étaient des facteurs indépendants de prise de poids. Les enquêteurs ont conclu que le CGMS précoce pour les mères DG réduisait le gain de poids gestationnel. Voormolen et al. randomisé 109 femmes atteintes de DG vers CGMS par rapport au traitement standard (SMBG 4 à 8 fois par jour et taux d'HbA1c toutes les 4 semaines). Par rapport aux utilisatrices de SMBG, les utilisatrices de CGMS avaient une incidence significativement plus faible de pré-éclampsie [risque relatif (RR) 0,3 ; 95 % Cl : 0,12-0,8]. Dans une autre étude, Yu et al. a recruté 340 femmes atteintes de DG et affecté 190 aux soins de routine (SMBG 7 fois par jour) et les 150 autres à 72 h CGMS. Par rapport à l'ASG, les utilisatrices de CGMS avaient tendance à avoir une incidence plus faible de pré-éclampsie [5 sur 150 (3,3 %) contre 19 sur 190 (10 %), P = 0,019], de césarienne primaire [51 sur 150 (34,0 % ) contre 88 sur 190 (46,3 %), P =0,028], et accouchement prématuré [7 sur 150 (4,7%) vs 22 sur 190 (11,6%), P = 0,024]. De plus, l'utilisation intermittente de CGM rétrospective chez les femmes enceintes atteintes de diabète prégestationnel ou de DG a été associée à une amélioration de la glycémie et des résultats de la grossesse.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé (ECR) qui évaluera le CGMS par rapport au SMBG en permettant à tous les participants d'utiliser les deux méthodes, mais le groupe SMBG sera aveuglé au CGMS. Un total de 100 femmes atteintes de diabète sucré gestationnel (GDM) diagnostiqué au cours des semaines de gestation 8 à 25 (6+0 à 25+6 semaines) (à 8 semaines, nous pouvons détecter les battements cardiaques et les considérer comme une grossesse viable) seront recrutées. Nous étudierons les questions suivantes (1) si le CGMS peut détecter une plus grande variabilité glycémique chez les femmes avec un diagnostic précoce de DG ; (2) Si le CGMS peut ensuite modérer les stratégies de traitement du DG, en particulier le comportement du patient et la glycémie ; (3) Si CGMS peut éventuellement améliorer les résultats maternels (c.