Effectiviteit van CGMS versus zelfcontrole van bloedglucose (SMBG) bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes (STEADYSUGAR)

Zwangerschapsdiabetes mellitus (GDM) wordt gedefinieerd als elke mate van glucose-intolerantie die begint tijdens de zwangerschap. Het wordt in verband gebracht met verhoogde foeto-maternale morbiditeit en met complicaties op de lange termijn bij de moeder en het nageslacht. GDM wordt in verband gebracht met aanzienlijke complicaties tijdens de zwangerschap, waaronder een verhoogde behoefte aan keizersneden; hogere risico's op ketonemie, pre-eclampsie en urineweginfectie bij zowel moeders als baby's; verhoogde perinatale morbiditeit (bijv. macrosomie, neonatale hypoglykemie en neonatale geelzucht); en mogelijk sterfte. Het risico op complicaties bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes neemt proportioneel toe met de verslechtering van de glycemische tolerantie. Uitgebreide glucosemonitoring en -therapie zijn onmisbaar om deze complicaties te voorkomen, omdat zelfs kleine stijgingen van maternale glucose gerelateerd zijn aan slechtere klinische resultaten. Behandeling van zwangerschapsdiabetes tijdens de zwangerschap richt zich op aanpassing van het dieet, bevordering van gezonde lichamelijke activiteit en farmacologische behandeling, voornamelijk met insuline en orale hypoglycemische middelen (OHA), als de glykemische controle niet kan worden bereikt met maatregelen op het gebied van levensstijl alleen. De details van de therapeutische benadering, in het bijzonder met betrekking tot verschillende dieetbenaderingen en het mogelijke gebruik van OHA's zoals metformine en glyburide (glibenclamide), verschillen sterk tussen en binnen landen. Twee baanbrekende prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben bevestigd dat detectie en controle van GDM voordelen biedt voor zowel moeder als baby in termen van onmiddellijke zwangerschapsuitkomsten. Vrouwen in de interventie-arm van de Australische (Crowther) studie vertoonden lagere percentages foetale macrosomie, verminderde frequentie van baby's met een grote zwangerschapsduur (LGA) en verminderde pre-eclampsie. In de Amerikaanse (Landon) studie vertoonden vrouwen die een behandeling voor zwangerschapsdiabetes kregen een lagere zwangerschapsgewichtstoename (GWG) en lagere percentages pre-eclampsie. Een verminderde frequentie van LGA en macrosomie werden waargenomen bij zuigelingen van behandelde moeders.

De doelstellingen voor glucosemonitoring tijdens de zwangerschap moeten strak zijn, met lage drempels voor het starten van farmacotherapie of het verhogen van de insulinedosering. De studie Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) toonde aan dat een nuchtere glucose van 5,1 mmol/L in de orale glucosetolerantietest na 24-28 weken zwangerschap al geassocieerd was met een 75% verhoogd risico op nadelige uitkomsten. Zelfcontrole van de bloedglucose (SMBG) is een veelgebruikte methode om de bloedglucose tijdens de zwangerschap te controleren. Deze methode is echter niet voldoende om alle glycemische fluctuaties te detecteren. Aangezien de start van de behandeling met insuline/metformine/glyburide en de gerelateerde dosisaanpassingen uitsluitend afhangen van de SMBG-resultaten, kunnen onnauwkeurige resultaten leiden tot een grotere kans op hypo- of hyperglykemie en kunnen hypoglykemie-episodes zelfs niet worden gedetecteerd. Daarom zijn nauwkeurige SMBG-resultaten cruciaal voor de behandeling van hyperglykemie tijdens de zwangerschap. De mogelijkheden van continue glucosemonitoringsystemen (CGMS) tijdens de zwangerschap zijn vooruitgegaan met de technische aspecten van glucosemeters, en daarom is het belangrijk om tijdens de zwangerschap rekening te houden met deze aspecten. Continue glucosemonitoring (CGM) biedt unieke inzichten in de dagelijkse glykemische controle en maakt een beter begrip mogelijk van hoe glucosevariabiliteit acute en langetermijncomplicaties van diabetes kan beïnvloeden. Real-time CGM door glucosemetingen zo vaak als elke 5 minuten, lage en hoge glucosewaarschuwingen en glucosetrendinformatie te leveren, heeft het potentieel om diabetesmanagementbeslissingen beter te onderbouwen in vergelijking met periodieke zelfcontrole met een SMBG. CGM biedt een potentiële bron van gegevens die nodig zijn om de detectie en het beheer van glucosespiegels bij diabetische zwangerschappen te verbeteren. CGM biedt veel frequentere glucosemetingen dan SMBG en veel meer informatie over korte- tot middellangetermijntrends in glucosespiegels dan SMBG of zelfs HbA1c. De langzame kinetiek van accumulatie van geglycosyleerd hemoglobine en fysiologische veranderingen in de vorming van erytrocyten tijdens de zwangerschap betekenen dat A1C slechts een beperkte voorspeller is van acute bloedglucoseveranderingen die een verklaring vormen voor de slechte zwangerschapsuitkomsten, zelfs bij vrouwen met een ogenschijnlijk "goede" glykemische controle. Recente aandacht is daarom gericht op het evalueren van de rol van CGMS tijdens de zwangerschap met onderzoeken die normatieve gegevens opleveren voor diabetische en niet-diabetische zwangerschappen. CGMS is ook in staat om zowel overdag als 's nachts glucosewaarden te registreren zonder de normale activiteiten van het dagelijks leven te verstoren (met name periodes van activiteit, rust en slaap). Een real-time CGMS geeft de patiënt continue informatie over de veranderingen in de bloedglucosewaarden gedurende de dag, die onmiddellijk aan de patiënt worden onthuld, en helpt de patiënt te begrijpen hoe voedsel, lichaamsbeweging en insuline de bloedglucose beïnvloeden. Deze zichtbaarheid kan de patiënt in staat stellen zijn/haar levensstijl aan te passen en zich bezig te houden met therapeutisch management. CGMS-gegevens stellen ons in staat beter te begrijpen waar, wanneer en hoe we onze inspanningen beter kunnen investeren om de glucoseregulatie bij diabetische zwangerschappen te optimaliseren om LGA te verminderen en zwangerschapsresultaten te verbeteren.

Het gebruik van CGMS is succesvol, veilig en nauwkeurig geweest bij het detecteren van glucosewaarden bij zwangerschappen met diabetes. RT-CGMS-onderzoeken bij niet-zwangere type 1- en type 2-diabetespatiënten rapporteerden de doeltreffendheid ervan bij het verbeteren van de glykemische controle. De effectiviteit van CGMS bij het verbeteren van zwangerschapsuitkomsten gecompliceerd door GDM is nog onvoldoende bestudeerd. In een onderzoek door Wei en collega's werden in totaal 106 vrouwen met zwangerschapsdiabetes in zwangerschapsweek 24-28 willekeurig toegewezen aan de prenatale zorg plus CGMS-groep of de groep met zelfcontrole van bloedglucose (SMBG). De CGMS-groep werd onderverdeeld in vroege en late subgroepen. Er waren geen significante verschillen in prenatale of obstetrische uitkomsten, bijv. keizersnede, Apgar-score na 5 minuten, macrosomie of neonatale hypoglykemie, tussen de CGMS- en SMBG-groepen. De CGMS-groep had lagere niveaus van geglyceerd hemoglobine (HbA1C) dan de SMBG-groep; het verschil was echter niet statistisch significant. Het aandeel GDM-vrouwen met overmatige gewichtstoename tijdens de zwangerschap was lager in de CGMS-groep dan in de SMBG-groep (33,3% vs. 56,4%, P = 0,039), en vrouwen die eerder met CGMS begonnen, kwamen minder aan (P = 0,017). De wijze van bloedglucosemeting (aangepaste OR 2,40; 95% BI 1,030-5,588; P = 0,042) en BMI vóór de zwangerschap (aangepaste OR 0,578; 95% BI 0,419-0,798; P = 0,001) waren onafhankelijke factoren voor gewichtstoename. De onderzoekers concludeerden dat vroege CGMS voor GDM-moeders de gewichtstoename tijdens de zwangerschap verminderde. Voormolen et al. gerandomiseerde 109 vrouwen met GDM naar CGMS versus standaardbehandeling (SMBG 4-8 keer per dag en HbA1c-waarden elke 4 weken). Vergeleken met SMBG-gebruikers hadden CGMS-gebruikers een significant lagere incidentie van pre-eclampsie [Relative Risk (RR) 0,3; 95% Cl: 0,12-0,8]. In een andere studie, Yu et al. rekruteerde 340 vrouwen met GDM en wees 190 toe aan routinezorg (SMBG 7 keer per dag) en de andere 150 tot 72 uur CGMS. Vergeleken met SMBG hadden CGMS-gebruikers doorgaans een lagere incidentie van pre-eclampsie [5 van de 150 (3,3%) vs. 19 van de 190 (10%), P = 0,019], primaire keizersnede [51 van de 150 (34,0% ) versus 88 van de 190 (46,3%), P = 0,028], en vroeggeboorte [7 van de 150 (4,7%) versus 22 van de 190 (11,6%), P = 0,024]. Bovendien werd intermitterend gebruik van retrospectieve CGM bij zwangere vrouwen met pre-zwangerschapsdiabetes of GDM in verband gebracht met verbetering van de bloedglucose en zwangerschapsuitkomsten.

Dit is een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) die CGMS versus SMBG zal beoordelen door alle deelnemers beide methoden te laten gebruiken, maar de SMBG-groep zal blind zijn voor CGMS. In totaal zullen 100 vrouwen met zwangerschapsdiabetes mellitus (GDM), gediagnosticeerd in zwangerschapsweek 8-25 (6+0 tot 25+6 weken) (tegen 8 weken kunnen we de hartslag detecteren en beschouwen het als een levensvatbare zwangerschap) worden gerekruteerd. We zullen de volgende vragen onderzoeken (1) Of CGMS grotere glycemische variabiliteit kan detecteren bij vrouwen met een vroege GDM-diagnose; (2) Of CGMS vervolgens de behandelingsstrategieën van GDM kan matigen, met name het gedrag van de patiënt en de glucosespiegels; (3) Of CGMS uiteindelijk de maternale (d.w.z. gewichtstoename tijdens de zwangerschap verminderen en lagere glycemische niveaus tijdens de zwangerschap) en foetale uitkomsten (verminderen van LGA-baby's en het aantal keizersneden) kan verbeteren in vergelijking met traditioneel SMBG-gebruik.