Effektiviteten av CGMS vs. selvkontrollerende blodsukker (SMBG) hos kvinner med svangerskapsdiabetes (STEADYSUGAR)

Svangerskapsdiabetes mellitus (GDM) er definert som enhver grad av glukoseintoleranse med utbrudd under graviditet. Det er assosiert med økt føto-maternal sykelighet så vel som med langsiktige komplikasjoner hos mor og avkom. GDM er assosiert med betydelige komplikasjoner under graviditet, inkludert økt behov for keisersnitt; høyere risiko for ketonemi, preeklampsi og urinveisinfeksjon hos både mødre og spedbarn; økt perinatal morbiditet (f.eks. makrosomi, neonatal hypoglykemi og neonatal gulsott); og muligens dødelighet. Risikoen for komplikasjoner hos kvinner med GDM øker proporsjonalt med forverring av glykemisk toleranse. Omfattende glukoseovervåking og terapi er uunnværlig for å forhindre disse komplikasjonene fordi selv små økninger i mors glukose er relatert til dårligere kliniske resultater. Behandling av GDM under graviditet, sentrerer om diettmodulering, fremme av sunn fysisk aktivitet og farmakologisk behandling, primært med insulin så vel som orale hypoglykemiske midler (OHA), hvis glykemisk kontroll ikke kan oppnås med livsstilstiltak alene. Detaljene i den terapeutiske tilnærmingen, spesielt angående ulike kostholdstilnærminger og potensiell bruk av OHAer som metformin og glyburid (glibenklamid) varierer mye mellom og innen land. To landemerke, prospektive randomiserte kontrollerte studier har bekreftet at påvisning av og kontroll av GDM gir fordeler for både mor og baby når det gjelder umiddelbare graviditetsutfall. Kvinner i intervensjonsarmen til den australske (Crowther) studien viste lavere forekomst av føtal makrosomi, redusert frekvens av babyer med stor for svangerskapsalder (LGA) og redusert preeklampsi. I den amerikanske (Landon) studien viste kvinner som fikk behandling for GDM lavere vektøkning (GWG) og lavere forekomst av svangerskapsforgiftning. Redusert frekvens av LGA og makrosomi ble notert hos spedbarn av behandlede mødre.

Målene for glukoseovervåking i svangerskapet må være stramme, med lave terskler for å starte farmakoterapi eller øke insulindosen. Studien med hyperglykemi og uønskede graviditetsutfall (HAPO) viste at en fastende glukose på 5,1 mmol/L i den orale glukosetoleransetesten ved 24-28 ukers svangerskap allerede var assosiert med en 75 % økt risiko for uønskede utfall. Selvkontroll av blodsukker (SMBG) er en ofte brukt metode for å overvåke blodsukker under graviditet. Denne metoden er imidlertid ikke tilstrekkelig til å oppdage alle glykemiske svingninger. Siden oppstart av insulin/metformin/glyburidbehandling og de relaterte dosejusteringene utelukkende avhenger av SMBG-resultatene, kan unøyaktige resultater føre til større sjanse for hypo- eller hyperglykemi og kan til og med mislykkes i å oppdage hypoglykemiske episoder. Derfor er nøyaktige SMBG-resultater avgjørende for behandling av hyperglykemi under graviditet. Mulighetene til systemer for kontinuerlig glukoseovervåking (CGMS) under graviditet har avansert med de tekniske aspektene ved glukosemålere, og det er derfor viktig å vurdere disse aspektene under graviditet. Kontinuerlig glukoseovervåking (CGM) gir unik innsikt i daglig glykemisk kontroll og tillater en bedre forståelse av hvordan glukosevariasjoner kan påvirke akutte og langsiktige komplikasjoner av diabetes. Sanntids-CGM ved å gi glukosemålinger så ofte som hvert 5. minutt, lav- og høyglukosevarsler og glukosetrendinformasjon, har potensialet til å gi bedre informasjon om diabetesbehandlingsbeslutninger sammenlignet med episodisk egenkontroll med en SMBG. CGM tilbyr en potensiell kilde til data som kreves for å forbedre påvisning og håndtering av glukosenivåer under diabetisk graviditet. CGM gir langt hyppigere glukosemålinger enn SMBG og langt mer informasjon om kort- til mellomlangsiktige trender i glukosenivåer enn enten SMBG eller til og med HbA1c. Den langsomme kinetikken til akkumulering av glykosylert hemoglobin og fysiologiske endringer i erytrocyttdannelsen under svangerskapet betyr at A1C bare er en begrenset prediktor for akutte blodsukkerendringer og gir en forklaring på de dårlige svangerskapsresultatene, selv hos kvinner med tilsynelatende "god" glykemisk kontroll. Nylig oppmerksomhet har derfor fokusert på å evaluere rollen til CGMS i svangerskapet med studier som gir normative data i diabetiske og ikke-diabetiske svangerskap. CGMS er også i stand til å registrere glukosenivåer gjennom både dag og natt uten å forstyrre de normale aktivitetene i dagliglivet (spesielt perioder med aktivitet, hvile og søvn). Et sanntids-CGMS gir pasienten kontinuerlig informasjon om endringene i blodsukkernivået gjennom dagen, som umiddelbart avsløres for pasienten, og hjelper pasienten å forstå hvordan mat, trening og insulin påvirker blodsukkeret. Denne synligheten kan gi pasienten mulighet til å endre sin livsstil og engasjere seg i terapeutisk behandling. CGMS-data lar oss bedre forstå hvor, når og hvordan vi bedre kan investere våre anstrengelser for å optimalisere glukosekontroll under diabetisk graviditet for å redusere LGA og forbedre graviditetsresultatene.

Bruk av CGMS har vært vellykket, trygg og nøyaktig når det gjelder å oppdage glukosenivåer i svangerskap med diabetes. RT-CGMS-studier hos ikke-gravide type 1- og type 2-diabetespasienter rapporterte effektiviteten til å forbedre glykemisk kontroll. Effektiviteten til CGMS for å forbedre graviditetsutfall komplisert av GDM er fortsatt understudert. I en studie av Wei og kolleger ble totalt 106 kvinner med GDM i svangerskapsuke 24-28 tilfeldig allokert til svangerskapsomsorg pluss CGMS-gruppen eller gruppen med selvkontrollerende blodsukker (SMBG). CGMS-gruppen ble delt inn i tidlige og sene undergrupper. Det var ingen signifikante forskjeller i prenatale eller obstetriske utfall, f.eks. keisersnitt, Apgar-score etter 5 minutter, makrosomi eller neonatal hypoglykemi, mellom CGMS- og SMBG-gruppene. CGMS-gruppen hadde lavere nivåer av glykert hemoglobin (HbA1C) enn SMBG-gruppen; forskjellen var imidlertid ikke statistisk signifikant. Andelen GDM-kvinner med overdreven vektøkning i svangerskapet var lavere i CGMS-gruppen enn i SMBG-gruppen (33,3 % vs. 56,4 %, P = 0,039), og kvinner som startet CGMS tidligere gikk opp i mindre vekt (P = 0,017). Metoden for blodsukkerovervåking (justert OR 2,40; 95 % KI 1,030-5,588; P = 0,042) og BMI før graviditet (justert OR 0,578; 95 % KI 0,419-0,798; P = 0,001) var uavhengige faktorer for vektøkning. Etterforskerne konkluderte med at tidlig CGMS for GDM-mødre reduserte vektøkningen i svangerskapet. Voormolen et al. randomiserte 109 kvinner med GDM til CGMS vs. standardbehandling (SMBG 4-8 ganger daglig og HbA1c-nivåer hver 4. uke). Sammenlignet med SMBG-brukere hadde CGMS-brukere en signifikant lavere forekomst av preeklampsi [Relativ risiko (RR) 0,3; 95% Cl: 0,12-0,8]. I en annen studie har Yu et al. rekrutterte 340 kvinner med GDM og tildelte 190 til rutinemessig behandling (SMBG 7 ganger daglig) og de andre 150 til 72 timers CGMS. Sammenlignet med SMBG, hadde CGMS-brukere en tendens til å ha lavere forekomst av svangerskapsforgiftning [5 av 150 (3,3 %) vs. 19 av 190 (10 %), P = 0,019], primært keisersnitt [51 av 150 (34,0 %) ) vs. 88 av 190 (46,3 %), P =0,028], og for tidlig fødsel [7 av 150 (4,7 %) mot 22 av 190 (11,6 %), P = 0,024]. I tillegg var intermitterende bruk av retrospektiv CGM hos gravide kvinner med pre-gestasjonell diabetes eller GDM assosiert med forbedring i blodsukker og graviditetsutfall.

Dette er en randomisert kontrollert studie (RCT) som vil vurdere CGMS vs. SMBG ved å la alle deltakere bruke begge metodene, men SMBG-gruppen vil bli blindet for CGMS. Totalt 100 kvinner med svangerskapsdiabetes (GDM) diagnostisert i svangerskapsuke 8-25 (6+0 til 25+6 uker) (etter 8 uker kan vi oppdage hjerteslag og vurdere det som en levedyktig graviditet) vil bli rekruttert. Vi vil undersøke følgende spørsmål (1) Hvorvidt CGMS kan oppdage større glykemisk variasjon hos kvinner med en tidlig GDM-diagnose; (2) Om CGMS senere kan moderere behandlingsstrategier for GDM, spesielt pasientatferd og glukosenivåer; (3) Hvorvidt CGMS til slutt kan forbedre mors (dvs. redusere vektøkning i svangerskapet og senke glykemiske nivåer under graviditet) og fosterutfall (redusere LGA-babyer og C-seksjonsfrekvens) sammenlignet med tradisjonell SMBG-bruk.